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鼻阻塞及鼻溢液
鼻阻塞（nasalobstruction）及鼻溢液（rhinorrhea）是鼻腔及鼻窦病变所引起的最常见的症状，也可以由鼻咽部的病变所致。鼻阻塞即经鼻通气不畅，可以是交替性、持续性、单侧或双侧，部分阻塞或完全性阻塞，或仅有阻塞感。鼻溢液是指由于鼻分泌物过多而自前鼻孔或后鼻孔流出。病理情况下即为鼻涕，分泌物可能是水样性、黏液性、黏液脓性、纯脓性、黏液带血性或脓样带血性及干酪性等。鼻阻塞及鼻溢液可以单独成为一个症状，但常同时存在。
◆◆一、病因◆◆（一）鼻部原因1．鼻前庭炎、前鼻孔狭窄和闭锁。
2．鼻黏膜病变，如急、慢性鼻黏膜炎、变态反应性鼻黏膜炎及萎缩性鼻黏膜炎等。
3．鼻中隔偏曲、穿孔、血肿及脓肿。
4．先天性后鼻孔狭窄或闭锁。
5．鼻腔异物。
6．鼻腔占位性病变，如鼻息肉、鼻腔良性肿瘤及鼻腔恶性肿瘤等。
7．鼻窦病变，如急、慢性鼻窦炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎和鼻窦黏液囊肿。
（二）鼻咽部原因畸胎瘤、鼻咽癌、鼻咽部狭窄或闭锁和增殖腺肥大等。
◆◆二、发病机制◆◆1.正常鼻呼吸进出的空气是经过鼻部通气道，前鼻孔、鼻腔、后鼻孔、及鼻咽部进入喉部及气管。前鼻孔位于鼻腔前下份，左右各一。儿童呈压扁之圆形洞孔，方向朝下。鼻腔外侧壁凹凸不平，有下、中、上三鼻甲，覆以厚度不同的呼吸黏膜和嗅黏膜。鼻甲为大小不等的蜷曲骨片，鼻甲之间的间隙称为下、中，上三鼻道，鼻道内有鼻窦的天然开口及鼻泪管在下鼻道的鼻端天然开口。鼻甲与鼻腔内侧壁即鼻中隔之间的空隙称为总鼻道。总鼻道之上面部分即中鼻甲下缘以上，直至鼻腔顶部的空隙为嗅沟，是嗅神经末梢分布区。后鼻孔为一高2cm、宽1.2cm之椭圆形孔，明显地大于前鼻孔。开孔位于鼻腔后分下部，围绕孔周为坚硬之骨框，故此孔无伸缩性，鼻腔由此孔进入鼻咽部。由于前鼻孔明显地小于后鼻孔，且均位于鼻腔前后的下份，鼻腔由鼻甲分成若干小间隙，当空气进出鼻腔时，气流路线先到达鼻腔顶部，然后转向下方成抛物线至鼻孔时则呈扁形展开。空气通过鼻腔的这种气流路线实为层流与湍流的混合型，以增加对呼吸空气交换热量及湿润的效能。因鼻腔结构特殊，上已述及，空气进出鼻腔时遇到一定阻力，达到鼻的生理要求。对鼻阻力的观察，正常人的鼻阻力占全呼吸道阻力之半，在平静呼吸时，鼻阻力可占2/3。鼻腔阻力，吸气时占55%，呼气时：占45%，吸气时略大于呼气时。当吸入冷、热空气时，鼻阻力增加，尤以冷空气为显。但吸入空气的湿度对鼻阻力无显著影响。在鼻腔黏膜有急性炎症时，黏膜肿胀、气道变狭窄，或鼻通气道任何机械性部分或全阻塞性病变时，均可导致鼻阻力加大，阻碍了气流进出或丧失了黏膜对空气的摩擦，患者便有鼻阻塞感的自觉症状及主诉。在病理性鼻腔变大，如萎缩性鼻炎，鼻呼吸阻力明显减少，空气对黏膜的摩擦感减弱，患者便有壅塞感，而实际上患者鼻呼吸通畅。
2.鼻咽部位于鼻腔后份及下份，为上呼吸道的组成部分，可因梅*、结核病变造成鼻咽部瘢痕而致狭窄或闭锁。增殖腺肥大切除术伤及咽后壁黏膜使软腭与咽后壁粘连形成鼻咽部闭锁亦有报告。鼻咽部的闭锁及狭窄为鼻阻塞的原因。鼻咽部顶壁有增殖腺，在3岁时有生理性肥大，当产生炎症时，易堵塞后鼻孔，使鼻黏膜淤血和鼻腔血液循环障碍，导致鼻腔黏膜后份肿胀，形成顽固性鼻炎，使鼻呼吸困难。
3.小儿鼻腔黏膜组织较柔嫩血管及淋巴丰富，对冷空气之刺激极为敏感。加之小儿抵抗力低、营养不良、环境温度变化等因素，故易患急慢性鼻黏膜炎、扁桃体及咽扁桃体肥大。患急性传染病时，如麻疹、流行性感冒、猩红热等均可使鼻黏膜水肿，产生鼻阻塞。
4.导致小儿鼻腔黏膜急、慢性炎症、鼻阻塞之各种病因均可使鼻腔感染，由于鼻窦天然开口相对地较大，且鼻腔与鼻窦黏膜连续，感染易侵入窦内产生鼻窦炎。变态反应常引起鼻腔和鼻窦黏膜水肿，堵塞窦口，妨碍引流产生鼻窦炎。有些学者提出，65%的小儿鼻窦炎与变态反应有关。由于小儿鼻窦在不同年龄时发育不同，其临床意义也就有所不同。鼻窦的发育，在出生时上颌窦如小豆大小，前后径10mm、直径6mm、横径4mm，以后逐渐发育，7岁时与鼻腔相平，至14岁左右发育完全。筛窦出生时已具规模，以后逐渐发育，至15～18岁发育完全。额窦在出生时尚未形成，在6岁时才能从X线片上辨别出，但也有在3岁时已经发育到相当程度，至10岁时，已有临床上的重要性，20岁时才逐渐发育完全。蝶窦在鼻窦中发育最晚，6岁以前尚未发育，7～10岁才能发育完全。过去认为鼻窦炎多见于青少年及成人，现在认为出生后不久即可患急性筛窦炎，婴儿期即可患上颌窦炎，并常可同时发病。7岁以后小儿可发生额窦炎，但多在10岁以后。蝶窦炎一般在10岁以后才发病。
5.鼻腔黏膜在初鼻腔时期均为嗅黏膜出生后由于呼吸的需要，呼吸黏膜逐步扩大，随着鼻窦的发育、呼吸黏膜亦扩展到各鼻窦中。故在成人呼吸黏膜面积已超过嗅黏膜十余倍。鼻腔的呼吸黏膜位于中鼻甲游离缘水平以下的鼻腔下分。其厚度各处不一，约在0.5～4mm之间。呼吸区黏膜为假复层柱状纤毛上皮，纤毛运动的方向大部分从前到后朝向鼻咽腔，仅鼻腔前下方很少一部分纤毛向下前运动。在正常情况下，这种纤毛运动能清洁吸入空气中之微细尘粒及细菌；将其排至鼻咽部、口咽部而咳出，儿童无咳出习惯而吞入胃内，经胃酸作用，将细菌大部分杀死，如吞入涕中脓液过多，常可导致消化道症状。当鼻腔黏膜病变或药物的作用（如滴用1%肾上腺素等）时，纤毛运动停止，从而失去鼻部生理保护作用。呼吸黏膜内有丰富的血管，并含大量的黏液腺、浆液腺、混合性腺及杯状细胞，能分泌大量分泌物。据统计成人每天分泌液近ml，其70%用于饱和吸入空气湿度，其余即向后流入咽部，故正常人不觉有鼻溢液。当鼻腔及鼻窦患有炎症及变态反应性病，鼻腔有各种堵塞性疾病及吸入刺激性气体时，可有鼻溢液。鼻溢液的性质与疾病有关，以后讨论。鼻腔分泌物的酸碱度（pH）正常人为5.5～6.5，婴幼儿为5～6.5，黏膜炎症及冷空气刺激即偏碱性，故鼻部用药一般以酸碱度为5.5～6.5的溶液较合乎鼻腔生理现象。
6.张口呼吸是长期鼻阻塞的结果长期张口呼吸，冷热、干湿、含有尘土颗粒的空气，不经鼻腔生理作用的处理，直接经咽、喉进入呼吸道，极易引起咽部、下呼吸道及肺部感染。鼻阻塞后，嗅觉功能明显迟钝或消失，使消化液反射性减少，食欲下降，长期张口呼吸，特别是幼儿可出现增殖腺面容，即上颚高拱、上切齿突出、上唇变短、表情滞呆等。常用口呼吸，气体交换量不够，血中酸碱平衡失调，碱储留减少，因而患者常感注意力不集中，记忆力减退，疲乏易倦，头痛头闷及失眠等。
7.长期鼻溢液向前鼻孔溢出可使儿童产生鼻前庭炎、皲裂；大量黏脓液及细菌经后鼻孔入咽部，容易产生咽鼓管炎、中耳炎、咽炎、扁桃炎等；入胃即可刺激胃肠黏膜，使肠胃功能紊乱，如食欲缺乏，腹泻及便秘等。鼻溢液存留于鼻腔可加重鼻阻塞；如试图擤出鼻溢液常可导致中耳炎。
◆◆三、诊断◆◆（一）病史鼻阻塞及鼻溢液是鼻腔及鼻窦疾病的常见症状。收集病史时应注意以下情况：
1．是否出生时即有：出生时即有鼻阻塞，应考虑先天性后鼻孔闭锁。
2．患病时或病前有无受凉发热、热疹病、急性传染病等接触史及其临床表现。
3．伴随症状、近日用药史。
4．鼻阻塞的程度及性质。
5．鼻溢液的性质及量。
6．其他，如外伤、异物、游泳病史等。
（二）症状1．鼻阻塞正常人虽然两侧鼻腔呼吸量常不相等，有周期的交换性。鼻阻塞的程度可分为三度（轻度：仅在有意识吸气时感到呼吸不畅；中度：感觉明显有时需张口呼吸配合，鼻音较重；重度：完全需张口呼吸）。根据性质与疾病的关系分析如下：
(1)交换性鼻阻塞：由于鼻黏膜发炎水肿所致，常见为慢性鼻黏膜炎。
(2)单侧鼻阻塞：常见为鼻中隔偏曲、慢性增生性鼻炎、鼻腔异物等。
(3)进行性鼻阻塞：常见为良性肿瘤、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤、鼻息肉、鼻咽部纤维血管瘤。
(4)持续性或固定性鼻阻塞：常为慢性增生性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻咽部闭锁。(5)暂时鼻阻塞：急性鼻炎、急性鼻窦炎、变态反应性鼻炎、鼻中隔血肿及脓肿等。
(6)鼻腔壅塞感：严重萎缩性鼻炎、鼻中隔穿孔等。
(7)鼻阻塞与年龄的关系：①新生儿期：新生儿急、慢性鼻炎、畸胎瘤、先天性后鼻孔闭锁、鼻梅*、鼻白喉等。②婴幼儿期：上颌骨骨髓炎、急慢性鼻炎、急慢性筛窦炎及上颌窦炎等。③儿童期：增殖腺肥大、儿童期急性传染病、鼻腔异物、后鼻孔息肉、鼻窦炎等。
2．鼻溢液(1)水样性分泌物：急性鼻炎早期、变态反应性鼻炎发作期。
(2)黏性分泌物：物理性刺激、慢性黏膜炎症、感情冲动时等。
(3)黏液脓性分泌物：急性鼻炎恢复期、慢性增生性鼻炎、慢性鼻窦炎。
(4)脓性分泌物：婴幼儿急性上颌骨骨髓炎、大儿童齿源性上颌窦炎。
(5)血性分泌物：轻者有黏膜溃疡，重者有组织坏死，可见于黏膜表面糜烂，如急性鼻炎、急性发热病、传染病、血液病、鼻中隔糜烂、萎缩性鼻炎、鼻腔异物、鼻腔或鼻咽部纤维血管瘤、鼻咽癌、恶性肿瘤。间断性少量涕血应疑为鼻腔或鼻窦恶性肿瘤早期表现，需追踪检查。
(6)胶冻样黏稠样黏液：多见于鼻后孔、鼻咽部完全性闭锁。
(7)其他：一过性稻草色鼻溢液，可能为鼻窦黏膜潴留囊肿破裂。带浅绿色鼻溢液，可能为萎缩性鼻液。褐色鼻溢液，为陈旧性血液，*色鼻溢液为感染之脓液、干酪性分泌物为干酪性鼻炎或鼻窦炎。恶臭味之血脓性液、可能鼻腔异物、骨髓炎、恶性肿瘤、感染性鼻腔占位病变。无色透明液体可能为脑脊液鼻漏。鼻溢液结痂，可能为血痂及脓痂；位于鼻前庭部者，可能为鼻前庭炎、鼻窦炎，鼻内特殊性感染如麻风、鼻硬结症等。位于鼻腔者常为萎缩性鼻炎、鼻中隔穿孔。
（三）辅助检查1．局部检查(1)有无张口呼吸、婴儿有无因鼻阻塞所致吮乳困难。
(2)前鼻孔检查。前鼻孔有无鼻溢液、痂壳阻塞及孔径狭窄等。
(3)鼻腔检查：多用1%麻*碱液收缩鼻腔后进行。检查鼻腔解剖结构；黏膜色泽是否正常；溢液性质、量、味，位置；有无占位性病变。
(4)后鼻孔镜检查：了解后鼻孔及鼻咽部有无异常及病变。
(5)鼻腔或鼻咽部活体组织检查：用于鼻腔、鼻咽部、鼻窦性质不明的新生物。
(6)鼻部X线片或断层摄片检查、鼻腔或鼻咽部碘油X线造影。
2．全身检查应常规进行并选作有关化验检查，特别注意排除急性传染病、血液病等。
◆◆四、鉴别诊断◆◆（一）先天性后鼻孔闭锁多为一侧，如系双侧性，婴儿常死于缺氧或因不能哺乳饥饿死亡。婴儿出生后即张口呼吸，滴麻*碱液鼻阻塞无任何缓解，口对鼻吹气完全不通气。用一号导尿管从前鼻插入，不能进入咽部，鼻腔充满黏液，碘油鼻腔X线造影常能确诊。
（二）急性鼻黏膜炎有受凉史，除有鼻阻塞及鼻溢液外，尚有喷嚏、流泪、发热等。检查可见鼻腔黏膜，咽部黏膜呈弥漫性充血水肿。学龄前期及幼儿发热性传染病，早期也有急性鼻炎的症状，同时或以后出现有关疾病之局部及全身临床表现，详见有关章节。
（三）新生儿鼻炎属急性鼻炎，局部及全身症状比儿童及成人重。但临床上常一开始以慢性症状表现，患儿鼻部分阻塞，无发热，吮乳困难，明显的饥饿表现，但不能吮乳或吮乳时哭闹，检查可见鼻腔黏膜慢性充血，有少许黏液存留于鼻腔，滴用麻*碱后鼻阻塞明显暂时缓解。
（四）婴幼儿上颌骨骨髓炎常见于出生12周内的婴儿。起病较快。先有高热、腹泻、抽搐等全身症状。24小时内出现鼻阻，黏脓涕、下眼睑肿胀，结膜水肿或有眼球突出、移位等。以后一侧面颊部、硬腭或齿根处红肿，最后穿破形成脓瘘、溢脓涕。根据发病年龄、临床表现及X线、CT上颌骨摄片可见上颌骨骨质疏松，破坏或死骨形成即可确诊。应与眶内蜂窝织炎鉴别，其特点是发病年龄多在半岁以后，仅以眼睑肿胀为主，无面颊部、硬腭等处的急性炎症表现。
（五）急性鼻窦炎发病年龄与鼻窦的发育有关，上颌窦及筛窦在婴幼儿即可发病，6岁以后才可能发生额窦及蝶窦炎。发病前先有急性鼻炎的局部及全身的临床表现，年龄越小，全身症状越明显。较大儿童可能诉头痛或一侧面颊痛。亦可出现内眦或面颊肿胀或窦区压痛。鼻腔黏膜红肿，尤以鼻道明显，如系变态反应性鼻窦炎，其黏膜呈灰红色或在顶部可见鼻息肉。鼻腔内有较多脓液。鼻X线摄片可以作为临床诊断的主要依据，但在5岁以前意义不大。
（六）慢性鼻炎及鼻窦炎主诉均为鼻阻塞及黏脓性鼻涕。全身症状常不明显，鼻窦炎患儿可有低热、精神委靡、食欲缺乏、发育障碍、体重下降、记忆力差等。局部可见鼻黏膜慢性充血，鼻腔有黏脓液，鼻窦炎之脓涕多位于鼻窦天然开口即中鼻道附近或麻*碱收缩鼻黏膜，去除鼻腔黏脓液后，采用体位引流查知。鼻窦X线片、CT摄片对确诊鼻窦炎有重要意义。上颌窦诊断性穿刺多用于14岁以上中鼻道有脓涕之儿童。
（七）鼻腔异物多发生于3岁左右之儿童，可见单侧鼻腔黏膜红肿，血脓涕，恶臭味，异物多位于总鼻道前份，经前鼻孔镜检查，不难确诊。
（八）鼻腔及鼻咽部良性肿瘤畸胎瘤多发生于2岁以内的女婴。鼻咽部纤维血管瘤多在12岁以后发病。发病年龄、触诊、鼻腔及鼻咽部摄片，多能决定其为良性占位包块，手术后活体组织学检查，可最后确诊。
（九）鼻咽癌鼻分泌物常带血性。早期有颈淋巴结转移，并伴有耳部症状如听力下降等。多发生于30～40岁以上成人，儿童亦有发生者，根据临床表现、鼻咽镜检查鼻咽部及鼻咽部组织学检查，可确定诊断。
（十）脑脊液性鼻漏患儿多有头部损伤史，鼻溢液为清亮液体，每分钟溢出液量基本恒定、日夜不停、静脉注入一定量亚甲蓝，常可于鼻顶部查出着色液体。
◆◆五、治疗◆◆（一）急性化脓性炎症如急性鼻窦炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎等，全身用药，控制化脓性感染；鼻部滴用麻*碱液，收缩鼻黏膜，以利鼻腔引流。
（二）慢性黏膜病变（包括鼻窦炎）1．清除病灶如摘除慢性感染之腭扁桃体及肥大之增殖腺。
2．增强引流改善通气道，解除鼻阻塞。
(1)局部治疗：①鼻部滴用1%麻*碱液，呋麻滴鼻液等，有收缩鼻黏膜、消*等作用。②下鼻甲注射1%普鲁卡因封闭疗法或注射5%氯化钙硬化剂治疗。
(2)保守性手术治疗：如鼻息肉摘除术，下鼻甲或中鼻甲部分切除术、矫正偏曲之鼻中隔等。
（三）对鼻腔、鼻咽部占位性病变如异物、鼻息肉、肿瘤等及前后鼻孔的闭锁、狭窄等，适时手术治疗。
（四）脱敏对变态反应所引起的鼻炎及鼻窦炎，进一步查清致过敏原因，采用脱敏治疗。
（五）其他增强儿童体质，加强喂养、锻炼身体，减少上呼吸道感染，及时治疗容易导致鼻部病变之急性传染性疾病。
图文改编自：
《儿科症状鉴别诊断学》（第3版）
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