病例汇报：秦家明
单位：医院MICU
青年男性患者，起病急，既往无相关基础疾病，主要表现为咽痛、咳嗽、咳痰、发热伴身目*染，伴多器官功能障碍；化脓性扁桃体炎、多发性肺脓肿、颈静脉血栓、肺动脉菌栓等，如何诊断治疗？菌栓是否抗凝？抗凝药物剂量多少？此病例将带我们寻找答案。病例介绍
基本信息患者，男，工人，23岁。入院时间：年3月7日。主诉咽痛、咳嗽、咳痰5天，发热伴身目*染4天。
现病史年3月2日（入院前5天）无明显诱因出现咽痛，伴咳嗽，较多白色黏痰，偶有暗红色血性痰。次日症状加重，畏寒、发热伴气促，体温最高37.7℃，出现身目*染及浓茶样小便，无呕血、黑便，无腹痛、腹泻，无盗汗，无鼻塞、流涕，无头晕、头痛等。至当地诊所就诊，查体双侧扁桃体II度肿大，右侧有脓点，血常规：白细胞26.87×/L，诊断“化脓性扁桃体炎”予抗炎治疗（具体不详），第3天（3月4日）出现头晕乏力，仍发热不退，医院就诊，出现血压低（91/42mmHg），SpO%，血常规：白细胞31.66×/L，肌酐μmol/L，AST67U/L，ALT66U/L，直接胆红素.2μmol/L，予无创辅助通气，亚胺培南西司他汀抗感染、去甲肾上腺素升压等处理后上述症状稍有改善。第6天（3月6日）转我院急诊，白细胞41.05×/L；*疸加重，血压以升压药维持，FiO%，SpO%；胸部CT：双肺多发结节，考虑特殊类型感染。予以留观处理，为进一步诊治于年3月7日入我科。起病来，患者食欲一般，小便赤*，大便正常，体重无明显下降。
既往史3年前有身目*染病史，当时未予特殊处理，否认患有高血压、糖尿病、冠心病。否认有肝炎、结核等传染病病史，否认外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史。预防接种史不详。个人史、婚育史、家族史无特殊。
入院查体
T36.2℃，P91次/min，R35次/min，BP/74mmHg[去甲肾上腺素0.2μg/（kg·min）维持]，意识清楚，全身皮肤、巩膜*染，双侧扁桃体明显肿大（右侧Ⅲ度大，有脓性分泌物；左侧Ⅱ度）。双肺呼吸音减弱，左下肺可闻及少量湿啰音，心率91次/min，律齐，各瓣膜无杂音，肝肋下2横指可触及肿大，质软，边缘光滑，有叩击痛。胆囊未触及，Murphy征阴性，双下肢无水肿。T36.2℃，P91次/min，R35次/min，BP/74mmHg[去甲肾上腺素0.2μg/（kg·min）维持]，意识清楚，全身皮肤、巩膜*染，双侧扁桃体明显肿大（右侧Ⅲ度大，有脓性分泌物；左侧Ⅱ度）。双肺呼吸音减弱，左下肺可闻及少量湿啰音，心率91次/min，律齐，各瓣膜无杂音，肝肋下2横指可触及肿大，质软，边缘光滑，有叩击痛。胆囊未触及，Murphy征阴性，双下肢无水肿。辅助检查
年3月6日：血常规WBC41.39x/L，NEUT%0.（↑），PLT62x/L（↓），CRP.6mg/L（↑）；急诊生化：K+3.48mmol/L（↓），Na+mmol/L（↓），Cl-95mmol/L（↓），血尿素28mmol/L（↑），血清肌酐μmol/L（↑）；急诊肝功、肝酶：ALT69U/L（↑），AST60U/L（↑），LDHU/L（↑），TP52g/L，ALB25g/L（↓），TBIL.7μmol/L（↑），Bc.8μmol/L（↑），淀粉酶、脂肪酶正常；出、凝血常规：PT13.9s，PT（%）74.5%，INR1.19，APTT29.3s，FIB8.21g/L（↑），D-D4.05mg/L（↑）FEU；心梗组合：TnT-T0.ng/ml（↑），NT-proBNP7pg/ml（↑），PCT.7ng/ml（↑），乳酸1.4mmol/L；乙肝两对半：HBsAg.49IU/ml（↑），HBeAg.63IU/ml（↑），HBcAb7.77IU/ml（↑）；血气分析：pH7.39，PaOmmHg，PaCOmmHg，BE17.8mmol/L，HCO3-49mmol/L，Lac0.9mmol/L，FiO%，氧合指数mmHg。年3月6日，我院急诊胸部CT提示双肺多发结节，考虑特殊类型感染（图1）。图1年3月6日患者胸部CT年3月7日床旁胸部X线片：双肺多发结节，考虑右侧少量胸腔积液（图2）。图2年3月7日患者床旁胸部X线片节点1：该患者发热伴双肺结节，考虑何种诊断？如何制订初步的治疗计划？患者氧合指数低于mmHg，如何进行呼吸支持的选择？专家讨论
李琦教授：综合患者的临床表现和辅助检查结果，首先考虑感染性疾病，其次要注意脓*症的问题，因其常合并多器官功能障碍综合征（MODS）。该患者血压偏低，Lac水平正常，D-D水平升高，考虑休克前期。早期抗感染治疗起点较高，结合原发病，重点还是考虑病变的原发部位。肺部影像提示双肺多发结节以及实验室指标的改变能够提供一些线索，一般临床可以考虑是否有糖尿病背景的化脓性感染来源（肺炎克雷伯菌）、肠源性感染/肛周脓肿来源、皮肤软组织来源（金*色葡萄球菌）等。此例患者有化脓性扁桃体炎，肿大严重，有脓性分泌物，可以重点考虑病变的原发部位。在微生物覆盖方面，链球菌及一些阳性球菌可能多，另外，对于特殊病例，能够导致感染的口腔定植菌也很多，如果存在血流感染，也可以考虑真菌感染（如念珠菌），但对于无危险因素的患者，经验性抗感染治疗一般不考虑真菌感染。目前初步诊断可以考虑化脓性扁桃体炎合并血流感染，腔隙性肺脓肿，坏死性肺炎，呼吸衰竭，脓*症，休克早期，MODS。可给予患者无创通气，如果患者病情持续进展，可以进行下呼吸道抽吸采样或气管插管，有利于病原学诊断，进一步为后续治疗提供依据。亚胺培南作为初始治疗首选还是较为合适的，扩容可以相对保守，积极选用血管活性药物稳定血压，再联合其他对症治疗措施。另外，咽喉部的取样也可以进行病原学诊断。徐思成教授：首先，该患者感染性疾病的诊断较为明确。患者有上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎、双肺多发结节伴空洞，且出现MODS、休克，故认为细菌感染的可能性较大，病原体考虑金*色葡萄球菌等，但金*色葡萄球菌感染导致肺部病变（空洞）有其特征性，应予以鉴别。另外，此例患者还有咯血症状，考虑是否合并曲霉菌感染。气管插管有助于明确病原菌，可以考虑给予该患者使用。入院初步诊断1.化脓性扁桃体炎；2.双肺社区获得性肺炎（重症）；3.脓*症休克；4.MODS（心、肝、肾）；5.慢性乙型病*性肝炎（急性加重）。治疗措施1.重症监护，高流量湿化氧疗（流量50L/min，浓度60%）；去甲肾上腺素[0.3～0.6μg/（kg·min）]维持血压。2.抗感染：伏立康唑＋美罗培南＋利奈唑胺。3.床边CRRT治疗。4.护肝、护胃、止咳、化痰等。治疗经过（一）
1．年3月9日实验室检查
血常规：WBC29.47×/L，NEUT%0.（↑），PLT86×/L（↓），PCT.37ng/ml；急诊生化：K+4.12mmol/L（↓），Na+mmol/L（↓），Cl-95mmol/L（↓），血尿素35mmol/L（↑），血肌酐μmol/L（↑）；肝功、肝酶：ALT37U/L（↑），AST32U/L（↑），LDHU/L（↑），TP52g/L（↓），ALB21g/L（↓），TBIL.7μmol/L（↑），Bc.8μmol/L（↑）；G试验、GM试验阴性；呼吸道八项、流感阴性、结核PPD阴性；肿瘤及风湿相关指标基本正常；动脉血气分析：pH7.42，PaOmmHg，PaCOmmHg，BE17.8mmol/L，HCO3-49mmol/L，Lac1.4mmol/L，FiO%，氧合指数mmHg。
2．治疗调整方案
年3月8日停用伏立康唑；3月9日血培养革兰氏阳性球菌；3月10日加用达托霉素，患者咯血较前加重，仍有发热，改无创呼吸机辅助通气，模式S/T，IPAP12cmH2O，EPAP5cmH2O，FiO%～50%。患者入院治疗及体温变化如图3所示。
图3患者入院治疗后生命体征变化情况
年3月8日床边CRRT治疗（共20.5h），CVVH模式，依诺肝素钠0.2ml首剂，0.1mlq4h追加抗凝，治疗剂量25ml/（kg·h），脱水量为0，过程中出现滤器堵塞，后更换管路继续治疗。3月10日床边CRRT治疗（共14h），CVVH模式，体外肝素化抗凝，治疗剂量25ml/（kg·h），脱水量为0，滤器无堵塞。
3．年3月13日检查
年3月13日颈部、胸部、腹部CT平扫＋增强（图4）：与年3月6日相比：①双肺感染加重，原多发结节，部分增大，大部分内部出现空洞及液化，符合多发肺脓肿改变，双侧胸腔积液增多，双下肺压迫性肺不张，建议治疗后复查。②腹部及盆腔未见明确异常。③左颈静脉充盈缺损，长度约为62mm，考虑血栓形成，肺动脉可见栓塞。④右侧化脓性扁桃体炎。
图4年3月13日患者颈、胸、腹部CT平扫＋增强
血常规：WBC28.98×/L，NEUT%0.82（↑），PLT×/L（↓），Hb65g/L；急诊生化：K+3.75mmol/L（↓），Na+mmol/L（↓），Cl-mmol/L（↓），血肌酐μmol/L（↑）；肝功、肝酶：ALT35U/L，AST35U/L，LDHU/L（↑），TP52g/L（↓），ALB33g/L（↓），TBILμmol/L（↑），Bcμmol/L（↑）；出、凝血常规：PT14s，PT（%）74.5%，INR1.3，APTT49s，FIB4.92g/L（↑），D-D6.75mg/LFEU（↑）。
临床症状：咯血较前明显改善，仍有气促，较前减轻；发热，热峰39℃左右；*疸较前减轻；去甲肾上腺素0.4～0.6μg/（kg·min）维持循环；无创呼吸机辅助通气，模式S/T，IPAP12cmH2O，EPAP5cmH2O，FiO%。
节点2：现阶段的抗感染方案（美罗培南+利奈唑胺+达托霉素）是否需要调整？3月13日胸部增强CT示双侧胸腔积液增多，是否需要穿刺引流？患者有肺动脉栓塞，同时左颈静脉血栓形成，是否需要抗凝？剂量是多少？专家讨论
李琦教授：该患者颈部CT平扫＋增强也明确了扁桃体脓肿，所以局部穿刺可以引流；另外，微生物的培养和药敏试验还是有必要的。血培养有助于排除污染菌。基于经验分析，使用达托霉素控制血流感染是恰当的；考虑肺组织穿透力，利奈唑胺也是很好的选择；美罗培南对于阴性杆菌的治疗效果较为明确。该患者为社区获得性肺炎，除慢乙肝急性活动期外，没有吸*、肿瘤等特殊病史，基于口咽部感染的经验性治疗可以考虑使用大剂量青霉素，从经济学方面考虑，可将美罗培南的使用降下来。其他抗真菌药物的使用都是合理的。如果患者咯血量增大，从气道安全性和微生物学检测方面分析，气管插管可以灵活选择。如果患者为血行播散病变，可行诊断性胸腔穿刺。中枢神经系统病变可以纳入考虑范围，通过磁共振检查即可明确诊断；如为肝、脾病变，可通过常规超声检查排除。个人认为抗凝对于该患者的意义不大，血流感染和重症感染患者D-D水平都会升高。如果患者有活动性出血，则可以选择抗凝治疗。
徐思成教授：该患者目前的抗感染治疗方案是可行的。达托霉素对粪肠球菌的治疗效果优于利奈唑胺，二者在组织中的浓度不同。个人认为胸腔穿刺引流还是有必要的，主要目的是为了查看有无病原体以及是否为化脓性胸膜炎。另外，我认为抗凝还是要用的。随着病情进展，患者肺部菌栓会逐渐加重，而感染患者通常合并凝血功能障碍，加之患者还有咯血症状，所以建议抗凝。这种情况我们一般选择小剂量普通肝素泵入，维持并监测APTT＜60s，这对于控制血栓形成和增大有一定作用，且不引起出血。
治疗经过（二）
1．胸腔穿刺引流
年3月13日双侧胸腔积液超声：右侧胸腔积液暗区，内可见多量分隔光带，最大范围约9.8cm×5.9cm。左侧胸腔积液暗区，内可见少量分隔光带，最大范围约5.6cm×6.0cm。行双侧胸腔置管引流术，引流浑浊浅红色胸腔积液约ml。
胸腹水常规组合：Rivalta反应阳性（2+），WBC0×/L，单个核细胞0.35，多个核细胞0.65，红细胞阳性（3+）；胸腹水生化：TP42.6g/L，ALB23.1g/L（↓），乳酸脱氢酶U/L，腺苷脱氨酶24.6U/L，葡萄糖3.8mmol/L；培养阴性。
年3月16日胸腔积液探查：右侧胸腔积液暗区，内可见多量分隔光带，最大范围约8.6cm×5.5cm，垂直进针约2.3cm到达液区，进针约3.6cm达液区中央。左侧胸腔积液暗区，最大范围约4.6cm×6.1cm。3月17日再次超声引导下穿刺抽液，抽出清亮*色液体85ml。
2．病原学
年3月10日大便培养：肺炎克雷伯菌肺炎亚种（CRE）；3月14日血培养：咽峡炎链球菌；3月16日痰培养：肺炎克雷伯菌肺炎亚种（CRE）。
3．抗感染（第1～2周）和抗凝治疗方案
患者抗感染治疗方案如图5所示。3月16日，根据痰培养结果停用达托霉素，予依诺肝素钠0.4mlq12h抗凝治疗。
图5第1～2周抗感染治疗方案及患者生命体征变化情况4．治疗效果和影像学改变年3月20日，患者咳嗽、咳痰较前减轻，咳血停止，呼吸平顺；仍有发热，热峰较前下降；*疸基本消失，尿色正常；3月17日停用去甲肾上腺素；3月21日改为鼻导管吸氧（3L/min）。年3月20日颈、胸部CT与年3月13日比较：①双肺感染较前稍好转，双肺多发肺脓肿改变，空洞液化较前进展，部分结节较前稍吸收好转，双侧胸腔积液较前减少，双下肺压迫性肺不张，建议治疗后复查；纵隔及双侧肺门淋巴结稍增大，考虑反应性改变。②留置双侧胸腔引流管。③左颈静脉充盈缺损，较前变细变短。④右侧化脓性扁桃体炎，较前大致相仿。⑤右侧颈静脉至上腔静脉内导管留置。3月23日患者再次行超声引导下右胸穿刺抽液术，抽出清亮*色液体10ml；胸水培养均阴性。5．抗感染治疗方案（第3周）第3周采用美罗培南+利奈唑胺抗感染治疗，3月24日停用利奈唑胺，3月27日加用莫西沙星，体温下降（图6）。图6第3周抗感染治疗方案及患者生命体征变化情况
6．影像学改变
年3月27日胸部CT与年3月20比较：①双肺感染并多发肺脓肿改变，较前稍吸收好转；双侧胸腔积液较前减少，双下肺压迫性肺不张，建议治疗后复查；纵隔及双侧肺门淋巴结稍增大，较前缩小，考虑反应性改变。②双侧胸腔引流管留置。
7．治疗方案调整（第3～6周）
第3～4周将美罗培南改为哌拉西林钠他唑巴坦钠，联合莫西沙星抗感染治疗（图7），第5～6周采用哌拉西林钠他唑巴坦钠，并将莫西沙星改为奥硝唑抗感染治疗（图8）。
图7第3～4周治疗方案及患者生命体征变化情况
图8第5～、6周治疗方案及患者生命体征变化情况
8．影像学改变
年4月10日胸部CT：①双肺感染并多发肺脓肿改变，较前进一步吸收好转；双侧胸腔积液较前减少，双下肺压迫性肺不张；②双侧胸腔引流管已拔出；③原左颈静脉充盈缺损，现显示不清，基本消失。④右侧化脓性扁桃体炎，较前基本好转；⑤右侧颈静脉至上腔静脉内导管留置（图9）。
图9年4月10日胸部CT（箭头标注为肺动脉菌栓）
治疗转归
年4月14日：急诊血常规、C反应蛋白组合：CRP16.89mg/L（↑），WBC7.69×/L，NEU%0.，Hbg/L（↓），血小板PLT×/L；PCT0.09ng/ml（↑）；二便常规正常；生化、肝功、肝酶：正常；心梗组合、pro-BNP：正常；出凝血常规、D-D水平正常出院诊断：1．化脓性扁桃体炎（Lemierre综合征可能）；2．双肺社区获得性肺炎（重症）伴血源性肺脓肿；3．脓*性休克；4．急性肺栓塞症；5．MODS（心、肝、肾）；6．慢性乙型病*性肝炎（急性加重）。专家讨论
阎锡新教授：该患者为典型的肺部感染性疾病，多发团片状病变，且部分病变伴空洞，起病急，双侧胸腔积液，伴静脉血栓、肺栓塞及MODS。我个人经验认为，上述情况除考虑Lemierre综合征外，还应考虑以MSSA、MRSA、肺炎克雷伯菌等化脓菌引起的系统性血源性感染，此种情况临床多见。如为老年患者、有慢性肝病、糖尿病病史等，发病率则更高。我们曾有过类似病例，是从患者痰液、胸腔积液、皮肤脓疱及血流中检测到同样的病原，并且在疾病早期反复阳性。另外一种情况较为少见，是以右心受累为主的心内膜炎引起的系统性血流感染，患者肺部也会出现迁徙性多发脓肿样改变，通过肺动脉CT可见栓塞样表现。患者出现血流感染，也可以继发脓*症/脓*症休克，如为球菌感染，休克的可能相对较小，此类患者预后较差。因其对抗感染治疗的反应差，尤其是形成多发性栓性肺脓肿，则进一步增加了治疗难度。这些患者都可以出现脓*症所致造血系统的嗜血综合征表现。总结
该病例有几处问题还是值得我们讨论的，如存在菌栓是否抗凝以及抗凝药物剂量的问题。有学者认为抗凝可能会导致细菌沿着血管走行，进而加重感染；也有学者主张抗凝。针对本病例，我们团队在有效抗感染治疗基础上采取了抗凝。徐教授提到了使用小剂量普通肝素抗凝，普通肝素的效果的确优于低分子肝素，但考虑其剂量调整非常复杂，我们最终选择了低分子肝素，最终患者的血栓消失。
*本期内容根据重症肺言空中大查房第十三期视频整理本期视频回放①扫描下方