小脑后下动脉（posteriorinferiorcerebellarartery，PICA）远端动脉瘤很少见，约占所有PICA动脉瘤的15%-30%，而颅外的PICA动脉瘤则更少。ChiariI型畸形的小脑扁桃体下疝可能将PICA的尾袢牵拉至枕骨大孔下方。但尚未见ChiariI型畸形合并颅外PICA远端动脉瘤的报道。美国纽约西奈山伊卡恩医学院神经外科的JustinR.Mascitelli等撰文报道1例ChiariI型畸形合并位于PICA尾袢动脉瘤，发表于年10月《Neurosurgery》上。
56岁女性患者，既往有高血压、高血脂及高血糖史。因SAH入院，Hunt-HessIII级，查体表现为轻度嗜睡和颈强直。CT平扫示弥散性蛛网膜下腔出血，并且在上颈椎水平可见一肿物（图1）。DSA证实为PICA尾袢上1枚动脉瘤。PICA起源于颅内硬膜内，而该动脉瘤的位置却在颅外的C1-C2水平。采用弹簧圈栓塞治疗（图2），出院时无神经功能障碍。
图1.患者入院时头颅CT平扫。基底池（A图）和颅后窝（B图）平面可见弥散性SAH，C1脊髓的左后方见一肿块影（C图，中箭头）。
图2.栓塞前（A图）和栓塞后（B图）的DSA图像，在颅外的C1-C2交界处动脉瘤（C图）。
1月后患者因左上肢医院就诊，诉几年前颈部疼痛时也出现左上肢麻木，无其他神经功能异常。脑和颈椎MRI示小脑扁桃体下疝畸形及C2-C4的脊髓空洞症，C1-C2水平见栓塞后的动脉瘤压迫颈髓（图3）。
图3.脑和颈髓的MRI-T2加权像（A图）和（B图）显示小脑扁桃体（T）下降到枕骨大孔（FM）下方，C2-C4之间有脊髓空洞，C1-C2水平脊髓（SC）左后方受1枚栓塞后的动脉瘤压迫。
患者接受小脑扁桃体下疝畸形后颅减压手术。经枕下入路开颅，切除部分枕骨和C1-C2椎板。术中可见栓塞后的动脉瘤压迫颈髓，将动脉瘤孤立并切除，随后行PICA端-端吻合和硬脑膜修补术（图4）。PICA吻合后行吲哚菁绿和多普勒超声检查显示吻合口血流通畅。DSA检查证实血管重建良好（图5）。
图4.手术照片。术中可见栓塞的动脉瘤（An）来自PICA的尾袢（A图），压迫脊髓（SC），术中临时阻断PICA近端和远端后切开动脉瘤并取出弹簧圈（B图），切除动脉瘤后行PICA端-端吻合（C图），重建血管血流通畅（D图）。
图5.术后DSA显示动脉瘤切除后载瘤动脉重建良好。
作者认为，该患者发病机理很可能是既往就有小脑扁桃体下疝畸形，此次症状发作是因为栓塞后的动脉瘤压迫脊髓。另一方面，作者认为对于ChiariI型畸形合并颅外PICA动脉瘤患者的治疗，介入栓塞动脉瘤后无法解决动脉瘤的占位效应，显微手术可以获得最大的减压作用。瘤体切除后加血管重建，或直接动脉瘤夹闭都是很好的选择。
（浙江大医院沈醉编译，江苏医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、医院陈衔城教授终审）
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