《版：骨科手术加速康复切口管理指南》指出：骨科手术常见切口并发症及防治大多骨科择期手术切口是Ⅰ类切口，绝大多数切口可以达到甲级愈合，但由于骨科手术患者存在并存疾病或其他危险因素，手术切口可发生渗液、渗血、瘀斑、水泡、感染、愈合不良等并发症，影响切口愈合，应加强切口并发症的预防和处理，加速切口愈合，促进加速康复。
05
切口周围瘀斑
定义
由于各种损伤、中*、感染、过敏或血小板减少等因素致使血管通透性增高所引起的皮下或粘膜下出血。
原因
骨科术后切口周围瘀斑是由于手术损伤、止血带使用、手术时间过长、血小板减少、凝血功能异常以及抗凝或抗血小板药物的使用等原因造成切口周围的皮下斑状出血。
预防及处理
①术前评估患者药物服用史，尤其是抗凝或抗血小板药物的使用、血小板减少、凝血功能异常的患者，要尽量纠正或等待凝血功能正常才进行手术。术中避免使用止血带或缩短使用时间。手术操作轻柔，减少手术时间。
②如何平衡使用抗凝剂预防静脉血栓栓塞症(VTE)和出血风险没有明确的标准。多个研究报道骨科大手术后患者如若接受过度抗凝，会增加隐性失血、肢体肿胀、皮下瘀斑及伤口血肿发生的几率，因此应引起重视。
③建议术后预防血栓药物的使用原则为：VTE高危三结合综合预防，高出血风险慎用药物预防；应考虑VTE预防和出血风险平衡；抗凝药的最小化应用。
骨科手术切口出血感染（浅/深）
06
定义
分为切口浅部组织感染和切口深部组织感染。
切口浅部组织感染：手术后30d以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：
①切口浅部组织有炎性渗液；
②从切口浅部组织渗出的液体或者组织中培养出病原体；
③具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛。
切口深部组织感染：有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织(如筋膜、肌层、腔隙)的感染，并符合下列条件之一：
①从切口深部引流或穿刺出脓液；
②深部组织穿刺物、分泌物或组织中培养分离出致病菌；
③切口深部组织自行裂开或者成为向外开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛；
④经临床检查、再次手术探查、病理学、细菌学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。
深部感染包括内植物或假体周围感染是灾难性的。文献报告内植物或假体周围感染的发生率大约在0.1%。
原因
引起切口感染的危险因素有很多。
患者因素：合并糖尿病、营养不良、类风湿性疾病与结缔组织疾病等其他免疫缺陷疾病、血友病、患肢血管疾病、银屑病、放射性损伤、坏疽、糖皮质激素药物服用史、局部激素或中成药物注射史、器官移植、艾滋病、既往感染史、并存感染(泌尿系、口腔、皮肤软组织感染)、肥胖等。
手术因素：软组织损伤、浅部感染蔓延、深部血肿、伤口裂开、手术时间长、术后引流时间过长等。
手术室环境因素：人员数量过多、人员流动过大，以及手术部位皮肤消*、层流手术室、手术服装等未达要求。
预防原则
术前预防措施：
①评估患者营养状况和感染防御力，全面细致的术前检查，术前对一般情况差（如贫血、低蛋白血症）的患者改善全身情况，积极治疗原发病，待患者体质增强后再行手术；
②术前筛查并存的感染灶，治疗体内的潜在感染灶：对患有扁桃体炎、上呼吸道感染、尿路感染、足癣感染等患者应用抗菌药物彻底治愈感染灶；
③评估手术区域是否有瘢痕、手术史、皮肤牛皮癣斑块以及血管疾病等；
④术前皮肤的准备，淋浴是比较好的临床实践，并不推荐洗必泰沐浴，也不推荐剃毛发；
⑤尽量缩短患者术前、术后住院时间，减少院内感染的发生率。
手术室预防措施：
①手术室人员流动最小化原则：严格限制手术参观人数，减少手术室内的人员流动；
②层流系统的正常运行，保持无菌环境；
③反复冲洗切口，缝合时尽量切除瘢痕，注意皮肤张力和对合情况；
④有条件时使用含有三氯生抗菌剂的缝线，文献证明可减少约30%的手术部位感染发生率，并被WHO，ACS和CDC指南推荐用以对抗手术部位感染；
⑤有条件时使用免打结缝线，同时减少缝合和手术时间，并使切口张力均匀且对合良好；
⑥有条件时可选用阻菌防水薄膜吸收垫敷料或可视防水泡沫敷料，隔绝外部环境，并进行淋浴；
⑦有条件时使用新型带网片的皮肤胶，可以在切口表面形成抑菌屏障，防止皮肤表面和外界的细菌进入。使用后无需使用敷料；
⑧引流管根据情况酌情使用；术中有出血倾向或创面邻近硬脊膜外患者可常规放置引流管，保持引流管通畅减少积血(液)，降低感染；
⑨有条件时可应用预防性负压伤口治疗系统。
术后预防措施：
①观察术后切口情况，减少血肿产生，早期切口少量渗液可以采用合适的敷料包扎；
②改善术后营养和纠正贫血，增强人体抗感染能力；
③正确应用抗菌药预防感染，从皮肤切开至切口缝合，保持手术野有足够的抗菌药物浓度。给药时间在手术部位切开前30~min，术后酌情使用抗菌药。
处理建议
切口表浅部位的感染通过使用抗菌药物治疗、切口定期消*更换敷料等处理可以获得痊愈；深部感染按照具体情况进行药物治疗、清创保留内植物或内植物取出，分期手术。
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07
切口愈合不良
定义
切口愈合是指组织对创伤的反应和修复过程。切口愈合是一个复杂的生物学过程，可分为3个阶段：炎症期或称渗出期；纤维组织增生期；瘢痕形成修复期。临床实践中又分别简称清创期、肉芽期和上皮形成期。切口愈合不良指切口愈合的3个生物学阶段出现明显的停滞或延迟而导致切口长时间不愈合甚至切口裂开，切口有明显的感染性或非感染性渗出，伴或不伴有坏死组织；另一种情况是Ⅰ型胶原肉芽过度增殖而致瘢痕过度增生、挛缩。
原因
影响因素有全身因素和局部因素。
全身因素：
①年龄：年龄越大，伤口愈合越慢；
②肥胖：愈合慢且增加感染危险；
③吸烟；
④营养不良：主要是低蛋白血症，维生素缺乏主要是B族和C族，微量元素锌、铁、铜、锰等与切口愈合也有关；
⑤代谢性疾病：糖尿病、高血压病、动脉硬化、肝硬化、尿*症等；
⑥免疫性疾病：器官移植、化疗、放疗、HIV感染、变态反应性疾病、白血病等；
⑦结缔组织疾病：胶原合成障碍的疾病；
⑧血管因素：局部血管病变、血液循环不良，将增加伤口愈合不良的风险。
局部因素：
①机械损伤：手术中过度牵拉，手术部位包扎过紧，使切口皮缘缺血缺氧，均对切口愈合产生不利影响。不合理使用电凝止血及缝合；
②感染：切口感染时，渗出物增多，增加了伤口局部张力，容易使伤口裂开；
③切口水肿、血肿；
④切口皮缘缺血坏死；
⑤异物残留；
⑥缝合方法；
⑦局部多次手术，皮肤血循环状态不良。
切口愈合不良的类型与处理
▲切口血肿：见前述“切口出血”。
▲软组织坏死
定义：当损伤或淤血引起切口边缘或软组织缺血缺氧时会发生软组织坏死。在切口愈合早期，软组织坏死表现为皮肤苍白或紫绀逐渐变成棕褐色，坏死范围变大,组织生长不良，易并发感染。
原因：软组织坏死产生的原因有：
①过分牵拉；
②不合理使用电刀及缝合技术；
③移植皮瓣血供不良或游离皮瓣出现“血管危象”。
预防及处理：
①早期给予药物改善循环；
②坏死的表皮尽可能保持完整，坏死组织分界清楚应予清除，如果是湿性坏死应立即去除，以免形成局部感染；
③建议使用免打结缝线缝合，无需打结，减少线结反应，减少对软组织的牵拉。
▲切口裂开
定义：是指正确缝合的切口仍有部分表面不相连而成为周围组织的边界。切口裂开多发生在拆线后1~2d，即术后8~10d，但术后2~14d皆可发生。依裂开速度可分为急性裂开与慢性裂开两种。
原因：①年老体弱、贫血、低蛋白血症、维生素C缺乏、肥胖或有慢性内科疾病如肾炎、糖尿病、*疸以及长期使用糖皮质激素，此类患者组织再生能力较弱，切口愈合速度慢且容易裂开；
②切口过多渗液也直接影响切口愈合；
③早期感染，切口内有细菌产生的*素存在，妨碍切口愈合而裂开；
④缝合技术；
⑤切口愈合不良。
预防与处理
①仅仅是真皮层缝合对合不好引起的局部裂开通过更换敷料保守治疗；
②急性切口裂开者，应急诊清创缝合；
③慢性切口裂开者，要保持切口干洁，每日更换敷料，预防感染，待新生肉芽长出后，考虑做二期缝合；
④缝合方法：深筋膜层作为承担张力的主要层次要紧密闭合，建议使用免打结缝线进行缝合，张力可靠;皮下缝合时充分减张，真皮层建议使用倒刺线皮内缝合，使切口对合良好减少切口位移的产生；
⑤有条件时可使用预防性负压伤口治疗系统。
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切口瘢痕
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定义
瘢痕是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称，它是人体创伤修复过程中必然的产物。瘢痕生长超过一定的限度，就会发生各种并发症，诸如外形的破坏、瘙痒、疼痛及功能活动障碍等，给患者带来肉体痛苦和精神痛苦，严重的瘢痕（挛缩状）会影响关节的活动。
瘢痕分类：
①成熟瘢痕：轻微色素改变，平整；
②未成熟瘢痕：发红，时有痛痒感，轻度突出。通常随着时间变平整，有轻微色素改变；
③增生性瘢痕：发红，突出，通常发痒，限于原有创伤范围内，通常在术后数周发生。可在3~6个月内迅速增大，在稳定期后进入衰退期。通常成熟后形成一个突起的，绳索一样的外观；
④瘢痕疙瘩。
原因
瘢痕在人群中的发病率并不清楚，瘢痕具有一定的遗传倾向，它的发生可能是多个基因与外源性因素相互作用的结果。切口皮缘坏死、脂肪液化、切口感染、切口局部张力过大、延期愈合、缝合对合不良、关节活动过多是引起瘢痕形成的重要原因。
预防与处理
高危人群为既往有增生性瘢痕或瘢痕疙瘩病史。
瘢痕的预防：
①推荐早期应用硅酮胶类敷料，可能会减少增生性瘢痕形成；
②对严重病例，可同时局部注射激素；
③对于严重影响关节活动功能的瘢痕，可以考虑手术切除或去瘢痕治疗并早期使用硅酮胶敷料；
④根据具体情况选择压力治疗、带网片皮肤胶切口减张、光电技术等，或咨询伤口中心或瘢痕治疗中心；
⑤半年内禁烟酒、禁食刺激性食物。
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来源：《中华骨与关节外科杂志》、陕西省骨与关节学会
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