三、鉴别诊断
1.支气管哮喘（1.5分)2.支气管扩张（1.5分)3.左心衰竭(1.5分)四、进一步检查
1．痰培养+药敏试验。(1分）2．动脉血气分析。(1分）3.心电图、超声心电图。(1分）4.病情缓解后复查肺功能。(1分)五、治疗原则吸氧。（1分)
休息，止咳、祛痰治疗。（1分)
静脉点滴抗生素。（1分)
使用支气管舒张剂，必要时使用糖皮质激素。（1分)
必要时采取无创通气或机械通气治疗。(1分)
5月14日临床技能直播
患者,男，46岁。发热，咳嗽，咳痰4天。患者4天前劳累后出现发热，咳嗽，咳少量*脓痰，最高体温38.5℃，并间断出现痰中带血，伴右胸钝痛，咳嗽时明显。自服“阿莫西林，复方甘草合剂”，病情无明显缓解，发病以来精神、食欲、睡眠、大小便正常，体重无明显变化。平素体健，上小学时患“肺结核”，已治愈，吸烟30年，10-20支/日。偶饮酒，无遗传病家族史。查体:T38.9℃，P88次/分，R20次/分，BP/82mmHg。浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀,胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，右上肺可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音和胸膜摩擦音，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查:血常规:Hbg/L，WBC13.2×10?/L，N0.86，PIt×10?/L。血糖，电解质,肝肾功能正常。胸部X线片:右肺上叶斑片状影，其内见支气管充气征，余肺及纵隔未见异常。一、初步诊断(4分)右上肺炎（仅答“肺炎”得3分）二、诊断依据(5分)
1.中年患者，男，急性起病病前劳累(0.5分)2.发热，咳嗽，咳*浓痰，痰中带血,右肺痛。(1分)3.右上肺细湿啰音。(1分)4.血白细胞总数及中性粒细胞比例升高(1分)5.胸部X线片示右上肺渗出性病变(实变)（1.5分)三、鉴别诊断
1．肺结核(1分）2．肺癌（伴阻塞性肺炎)(1分)3．支气管扩张(1分)四、进一步检查(1分）
1.痰培养+药敏，血培养+药敏。(1分）2.结核菌素（PPD）试验，痰涂片抗酸染色。（1分）3.痰细胞学检查，血清肿瘤标志物。(1分）4.胸部CT。（2分)5.必要时支气管镜检查。（1分)五、治疗原则
1.休息、退热、祛痰，止咳（1分)2.止血治疗（1分)3.广谱抗生素抗感染治疗(2分)5月17日临床技能直播男，72岁。阵发性喘憋5天，加重1小时。患者5天前开始出现阵发性喘憋，劳累时加重，经常夜间感憋气、胸闷，伴有出冷汁，端坐位症状缓解，无头晕、胸痛。1小时前餐后喘憋再次加重，伴咳嗽，咳粉红色泡沫痰，无恶心、呕吐，急诊就诊。既往高血压病史6年余，血压最高达/mmHg，未规则服药，未监测血压。否认糖尿病、肝炎、结核病史，否认药物过敏史。无烟酒嗜好。查体:T36.8℃，P次/分，R33次/分，BP/mmHg。精神差，端坐位，全身大汗。口唇略发绀。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。两肺满布湿啰音。心界扩大，心率次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动好。实验室检查:血常规:Hbg/L，RBC4.9×1012/L，WBC8.6×10?/L，N0.66，PIT×10?/L。一、初步诊断（4分)急性左心衰竭（仅答“心力衰竭”得1.5分)(3分)高血压3级很高危（仅答“高血压”亦得1分)(1分)二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分)（5分)
老年男性。进行性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰。（1.5分)
高血压病史，未系统治疗。血压最高达/mmHg。（2分）
查体:呼吸增快、心动过速。端坐位，口唇发绀，两肺满布湿啰音，心界扩大。(1.5分)
三、鉴别诊断（3分）支气管哮喘（1分)
冠心病（1分)
继发性高血压（1分)
四、进一步检查(5分）
心电图及超声心动图。(1分)
胸部x线片检查。（1分)
腹部B超。（1分)
动脉血气分析。（1分)
血脂，肝、肾功能及血电解质。（1分)
五、治疗原则(5分)
1.一般治疗:双腿下垂，吸氧，持续心电监护，记出入量。(1.5分)
2.吗啡:静脉或肌肉注射。(0.5分）
3.快速利尿。（1分)
4.血管扩张剂。（1分)
5.降压治疗。（1分)
5月17日临床技能直播
患者，男，46岁。突发胸骨后疼痛伴喘憋5小时。患者5小时前工作时突发胸痛，回家休息后胸痛持续不缓解，医院的路途中逐渐出现呼吸困难大汗，无恶心、呕吐。无咳嗽、咳痰、咳血，无大小便失禁。既往无糖尿病、高血压病史，否认药物过敏史。吸烟20年，30支/日，不饮酒，父母均患有“冠心病”。查体:T36.5℃，P次/分，R26次/分，BP/80mmHg。神志清楚，坐位，口唇轻度发绀。双肺满布湿啰音。心界不大，心率次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查:肌酸激酶（CK)U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）U/L。心电图示:V1～6导联ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV。一、初步诊断
冠心病(0.5分）急性广泛前壁心肌梗死(仅答“心肌梗死”得1分)（2分)急性左心衰竭（1.5分)二、主要诊断依据
中年患者,男，急性起病，有吸烟史及冠心病家族史。(0.5分)
劳累诱发胸痛伴呼吸困难，大汗。(0.5分)
口唇轻度发绀，双肺满布湿啰音。(1分)
心率增快，舒张期奔马律。(1分)
心电图符合急性广泛前壁心肌梗死。心肌坏死标记物明显升高(1分)
三、鉴别诊断
不稳定型心绞痛(1.5分)
自发性气胸（1.5分)
肺栓塞（1分)
四、进一步检查
动态观察心电图。(1分）
动态监测血清心肌坏死标志物。(1分)
血常规、凝血功能、血气分析、血糖、血脂、肝肾功能检查。（1分）
超声心电图（1分）
胸部X线片。（1分)
五、治疗原则
一般治疗:休息，吸氧，限制液体入量。（1分）
解除疼痛。（1分）
纠正心衰治疗:血管活性药物，利尿剂等。(1分）
抗凝和抗血小板聚集治疗。(1分)
介入治疗。(0.5分)
冠心病二级预防。(0.5分)
6月3日作业女，32岁。反复皮肤出血点、瘀斑半年,月经量增多3个月。半年前患者无明显诱因出现全身皮肤散在出血点、瘀斑，以四肢多见，不高出皮面，压之不褪色。无鼻出血、牙龈出血，无血尿、血便、黑便及月经量增多。无发热、乏力、骨痛。出血点、瘀斑可自行消退，但反复出现，未引起患者重视。3个月前开始出现月经量增多，经期延长至9-10天，无腹痛。医院就诊做妇科B超未见异常，未查血常规。予口服药(具体不详)治疗，无明显好转。近两个月月经量仍多，并渐感头晕、乏力，活动后心悸。病程中无脱发、皮疹、口腔溃疡和关节痛。精神食欲尚可，大小便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往体健,无食物及药物过敏史。已婚,育有一子,健康。查体:T36.7℃.P次/分，R20次/分，BP/60mmHg。贫血貌，全身皮肤见散在出血点和数处瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无*染，咽无充血，口腔无溃疡，未见黏膜出血，扁桃体不大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清。心界正常，心尖区闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝脾肋下未触及。四肢及关节无肿胀。实验室检查:血常规:Hb87g/L.MCV76fl，MCH24pg，MCHC28%，WBC7.3×10?/L，N0.75,L0.25，PIt11×10?L。粪常规、尿常规均未见异常。骨髓细胞学检查:增生明显活跃，粒:红=1:1.8，粒系占40%，各阶段形态和比例正常，红系占45%,成熟红细胞形态偏小，中心淡染区扩大，巨核细胞个，分类25个，其中原始巨占1/25，颗粒巨占22/25，产板巨1/25，裸巨占1/25，散在血小板难见。一、初步诊断(3分)
原发免疫性血小板减少症(2分)
缺铁性贫血(1分)
二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据，扣1分）(6分)
1.原发免疫性血小板减少症(1)青年女性，慢性病程。(0.5分)(2)临床表现:皮肤出血点、瘀斑，逐渐加重，伴月经量增多。(1分)(3)查体:皮肤见出血点、瘀斑，脾脏不大。(1分)(4)血常规·血小板减少．白细胞计数及分类正常，小细胞低色素性贫血。骨髓巨核细胞增多，以颗粒巨为主，产板巨减少。(1分)四、进一步检查(4分)
抗血小板抗体(PAlg)检查。(0.5分)
血清ANA谱、免疫球蛋白(lgG、lgA、IgM)、补体(C3和C4)测定。(1.5分）
腹部B超检查。(0.5分)
血清铁铁蛋白和总铁结合力测定。(1分)
必时进行妇科检查。(6.5分)
五、治疗原则(5分)
1.血小板成分输注。(1分)2.静脉应用糖皮质激素。(1.5分)3.大剂量免疫球蛋白静脉滴注。(0.5分)4.必要时行脾切除。(0.5分)5,必要时行免疫抑制剂治疗。(0.5分)6.补充铁剂，治疗缺铁性贫血。(1分)5月20日作业女，27岁。间断发热、面部皮疹3个月，多关节肿痛1个月。患者3个月前无明显诱因出现间断发热，体温最高39℃，伴对称性颧部红斑，日晒后加重，医院，检查不详，诊断为“过敏性皮类”，予以对症治疗，未缓解，1个月前开始双手指、双腕关节肿胀、疼痛。发病以来频发口腔溃疡，脱发明显。发病以来大小便及睡眠均正常，体重正常。既往体健，无结核病、高血压、肝病和心脏病病史。未婚，月经正常，无遗传病家族史。查体:T36℃，P78次/分，R18次/分，BP/70mmHg，双颊部皮肤红斑，略突出于皮面。双颈部可触及多个肿大淋巴结，直径1cm左右,质软,活动,无触痛。睑结膜无苍白，巩膜无*染，舌尖部3mm×3mm溃疡，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)。双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节压痛，右掌指关节、近端指间关节、右腕关节肿胀。双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查:Hbg/L，WBC2.5x10?/L，P1tx10?/L。抗核抗体1-(阳性)。尿常规:蛋白(+++)，沉渣镜检RBC10-15个/HP。粪常规(-)。一、初步诊断(4分)
系统性红斑狼疮（3分）
狼疮性肾炎(1分)
二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)(5分)
1.青年女性，慢性起病。(0.5分)2.临床表现:发热，面部红斑，多关节肿痛，光过敏，口腔溃疡，脱发。(1.5分)3.查体:面部红斑，舌溃疡，掌指关节、近端指间关节及腕关节肿胀、压痛，双下肢轻度凹陷性水肿。(1.5分)4.血红蛋白、白细胞计数降低，抗核抗体阳性，尿蛋白阳性、镜下血尿(1.5分)三、鉴别诊断(3分)类风湿关节炎(1分)
肾病综合征(1分)
贝赫切特病(或白塞病)(1分)
四、进一步检查(5分)
肝功能、肾功能、血糖、血电解质(0.5分)
24小时尿蛋白定量(0.5分)
抗双链DNA(dsDNA)抗体、抗可提取核原抗(ENA)抗体，c3、C4。(2分)
类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽(CCP)抗体。(0.5分)
肾穿刺活检。(1分)
胸部X线片。(0.5分)
五、治疗原则(5分)
宣教:休息，避免日光照射。(2分)
糖皮质激素治疗。(2分)
免疫抑制剂治疗。(1分)
5月16日作业
男，53岁。面色苍白，头晕，乏力5个月，加重伴牙龈出血10天。患者5个月前家人发现其面色苍白，无明显诱因逐渐感头晕、乏力、活动后加重，医院检查，10天来头晕、乏力加重。刷牙时牙龈出血，发病以来进食好，不挑食。睡眠及大小便正常，无酱油色尿。体重无明显变化。既往体健、无胃病、糖尿病和肝肾疾病病史。无放射线和*物接触史，无药物和食物过敏史，无烟酒嗜好。查体:T36.5C，P次/分，R20次/分，BP/80mmHg，贫血貌，双下肢皮肤可见出血点。浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜无*染，口唇苍白，舌乳头正常，甲状腺不大。胸骨无压痛，双肺无异常。心界不大。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软。无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查:血常规:Hb57g/L，RBC1.9×1012/L，MCV56fl，MCH32Pg，MCHC35%，WBC3.0×10?/L，N0.30，L0.65，M0.05，PIT30×10?/L，RET0.，血清铁、铁蛋白增高。尿常规(-），粪常规和隐血（-）。一、初步诊断(4分)再生障碍性贫血（仅答“全血细胞减少”得2.5分)(4分)二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）(5分)1.慢性病程，有贫血、出血表现。（1分)
2.查体:贫血貌，双下肢皮肤可见出血点，睑结膜、口腔苍白，胸骨无压痛，心率快,肝脾不大。（2分)3.血常规示全血细胞减少，正色素性贫血，白细胞分类淋巴细胞比例增高，网织红细胞减低(2分)4.血清铁、铁蛋白增高。（0.5分)三、鉴别诊断（3分)
1.巨幼细胞贫血。（1分)2.阵发性睡眠性血红蛋白尿。（1分)3.骨髓增生异常综合症。（1分)四、进一步检查(4.5分)
骨髓细胞学检查。（仅答“骨穿”得（1分)）(2分)
骨髓病理学检查（或骨髓活检）。(1分)
.骨髓铁染色。(0.5分)
凝血功能、肝功能、肾功能。(0.5分)
HaM试验，血细胞CD55、CD59阴性率测定。(0.5分)
五、治疗原则(5分)
1.对症治疗:如成分输血。（1分)⒉.促进造血:雄激素、造血生长因子。(2分)3.免疫抑制治疗。（1分)4.治疗无效时可考虑异基因造血干细胞移植。（1分)6月5日作业男婴，2天余。皮肤*染2天。患儿2天前（生后半天）)出现面部皮肤轻度*染，并逐渐加重至躯干四肢、巩膜*染。无发热惊厥，精神及睡眠可。生后开奶，母乳喂养，吃奶好。大便每日2-3次，墨绿色，尿量正常。第一胎，足月顺产，生后哭声响亮，出生体重g。母孕期无糖尿病，无感染及胎膜早破史，父亲血型A型，母亲血型0型，家族中无遗传病史。查体:T36℃，P次/分，R40次/分，BP65/45mmHg。足月儿外貌，精神反应可，全身皮肤重度*染，前囱1cm，平软。睑结膜无苍白，巩膜*染，口周无发绀。双肺未闻及干湿性啰音，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脐周无红肿，腹平软，无压痛，肝肋下1cm，质软边锐，脾未触及。四肢活动好，神经系统查体无特殊。辅助检查:血常规:Hbg/L，RBC4.6X1012/L，WBC10.5X10?/L，PltX10/L.CRP5mg/L。经皮测胆红素16mg/dl。一、初步诊断(5分)
1.新生儿病理性*疸(或新生儿高胆红素血症)(仅答“新生儿*疸”或“高胆红素血症”得2分)(3分)2.ABO溶血(答“新生儿溶血病”得1.5分)(2分)二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据，扣1分)(6分)
新生儿病理性*疸(或新生儿高胆红素血症)
(1)早期新生儿，急性起病。(0.5分)(2)生后半天出现*疸，逐渐加重。(1分)(3)查体:全身皮肤重度*染,巩膜*染。(1分)(4)经皮测胆红素水平升高。(0.5分)2.ABO溶血
(1)*疸出现早。(1分)(2)*疸重且进展较快(1分)(3)患儿系第一胎，父亲血型A型，母亲血型0型。(1分)三、鉴别诊断(4分)
生理性*疸(1分)
Rh溶血(1分)
新生儿感染、新生儿肝炎(答出1项即可(1分)）
红细胞内在异常引起的溶血性贫血，如红细胞膜、酶及血红蛋白异常所致溶血(写出1项即可)(1分)
四、进一步检查(3分)
1.血型，网织红红胞。(0.5分)⒉.肝功能(包括总胆红素、直接及间接胆红素)、肾功能、血电解质。(1分)3.Coombs试验，抗体释放试验及游高抗体试验。(1.5分)五、治疗原则(4分)
一般治疗:注意喂养，维持血糖稳定及电解质平衡。(1分)
光照疗法。(1分)
药物治疗:白蛋白、免疫球蛋白治疗。(1分)
换血疗法。(1分)
5月27日临床技能直播
男，30岁。上腹痛2年，加重半个月。患者2年前开始反复出现上腹部疼痛，多于受凉或饮酒后发作，夜间多见,进食可缓解，曾自服“雷尼替丁”症状可以缓解，未系统诊治，半个月前上述症状再次发作。发病以来食欲欠佳，大小便正常，体重无明显下降，既往无其他疾病史，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体:T36.5℃，P72次/分，R14次/分，BP/80mmHg。浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无*染，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，腹平软，上腹偏右侧压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，MuRPhy征(-），双肾区无叩痛，双下肢无水肿。实验室检查:血常规:Hbg/L，WBC6.5×10?/L，N0.26，PIT×10?/L。粪常规:镜检(-），隐血(-)。影像学检查:上消化道x线钡剂造影:十二指肠球部变形，可见一圆形龛影，向影集中。一、初步诊断（4分)
十二指肠溃疡（答“消化性溃疡”得3分)二、诊断依据
多于受凉或饮酒后发病，规律性疼痛（夜间痛)，进食后可缓解，服用H2受体拮抗剂（雷尼替丁）症状可改善。(2分)
上消化道x线钡剂造影提示十二指肠溃疡。(3分)
三、鉴别诊断（2分)
1.胃溃疡。(1分)⒉.慢性胆炎（或胆石病）。（1分)四、进一步检查（4分)
1.凝血功能、肝功能、肾功能，血电解质。（1分)2.HP相关检查:13C（或14C）尿素呼气试验、快速尿素酶试验、组织学检查(答出1项即可）。（1.5分)3.酌情行胃镜检查。(1分)4.腹部B超（腹部CT）。（0.5分)五、治疗原则(6分)
1.休息,免刺激性饮食。（1分)2.质子泵抑制剂（PPI)或H2受体拮抗剂治疗。（2分)3.应用胃黏膜保护剂。（0.5分)4.若有幽门螺杆菌感染，择期抗幽门螺杆菌治疗。（2.5分)5月17日作业、实践技能手册43页（精准押题-）女，18岁。消瘦、心悸8个月。患者3个月前自觉因学习紧张渐消瘦，体重下降约5kg。伴有心悸，开始为活动后出现，渐加重至安静状态时亦感心悸，伴怕热、多汗、易饥、多食。无口干、多饮、多尿，无脾气暴躁，无月经异常，无发热、颈前疼痛。发病以来精神尚可，睡眠较差，记忆力下降，大便不成形，小便正常。既往体健，无心脏病、高血压、肝病病史。无烟酒嗜好。未婚，未育。母亲有“甲亢”病史。查体:T36.9°C，P次/分，R18次/分，BP/60mmHg。皮肤温暖潮湿，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白，巩膜无*染，眼球无明显突出及活动受限，眼裂增宽。甲状腺II度弥漫性肿大，质软，未触及结节，无压痛，双上极可闻及血管杂音。双肺未闻及干湿性哕音，心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)。双手平举有细微震颤，双下肢无水肿。辅助检查:血常规:Hbg/L,RBC4.1×1012/L，WBC5.0×10?/L，中性粒细胞绝对值2.5×10?/L,Plt×10?/L。甲状腺功能:FT.9pmol/L(参考值6.0-11.4pmol/L)，FT.5pmolL(参考值:10.3-25.7pmol/L)，TSH0.05mU/L(参考值:0.5-4.6mU/L)。肝功能正常。一、初步诊断(4分)
弥漫性*性甲状腺肿(或Graves病)(仅答“甲状腺功能亢进症”或“甲亢”得3分）(4分)
二、诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分)(5分)
1.青年女性，学习紧张，有“甲亢”家族史。(1分)⒉.高代谢临床症状:怕热、多汗、易饥、多食、消瘦、心悸。(1.5分)3.查体:皮肤温暖潮湿。眼裂增宽。甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，可闻及血管杂音。心率快，双手细颤。(1.5分)4.FT3、FT4升高，TSH降低。(1分)三、鉴别诊断(4分)
多结节性*性甲状腺肿(1.5分)
甲状腺自主高功能腺瘤(1.5分)
桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎(答出1项即可)(1分）
四、进一步检查(4分)
1.TSH受体抗体(TRAb)。(1分)2.甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)。(答出1项即可)(1分)3.甲状腺B超。(2分)五、治疗原则(5分)
禁碘或低碘饮食，注意休息，加强营养。(1分)
对症治疗:β受体拮抗剂。(2分)
抗甲状腺药物治疗。(2分)
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