张倩 陈思 马锐 董海龙 曾毅
，医院麻醉科（张倩）；西安，医院麻醉与围术期医学科（陈思、马锐、董海龙、曾毅）
国际麻醉学与复苏杂志,,39(07):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..07.
ORIGINALARTICLES
小儿患者因手术室环境陌生，接入手术室时多表现为焦虑、恐惧、哭闹，不愿离开父母，发生率高达60%。Dex无色、无味、无刺激性，在患儿尚未建立静脉通路时，滴鼻给药方便，患儿易于接受。本研究旨在通过研究不同剂量Dex术前滴鼻，观察其对小儿术前镇静、配合程度及术后苏醒期镇静、烦躁程度的影响，为Dex用于小儿腺样体、扁桃体切除手术提供临床依据。
1 资料和方法
1.1 病例选择
选择择期行腺样体及扁桃体切除手术的患儿例，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，年龄3~7岁，平均年龄（5.0±1.6）岁，其中男性例，女性60例，平均体重（17±3）kg。所有患儿均无神经系统及心血管系统疾病，无肝肾功能异常，无过敏史，近期无上呼吸道感染史，术前1个月未使用镇静、镇痛药或可影响心血管的药物。患儿采用随机数字表法分为4组（每组40例）：Dex1.0μg/kg组（D1.0组）、Dex1.5μg/kg组（D1.5组）、Dex2.0μg/kg组（D2.0组）、生理盐水对照组（S组）。
1.2 麻醉方法
所有患儿常规禁食、禁饮，患儿与父母一同进入麻醉准备室，在其父母陪伴下，连接心电监护进行监测。由麻醉准备间麻醉护士配置好滴鼻液，试验组为Dex，对照组为生理盐水，总量均配制至1ml，由一名麻醉医师用滴鼻器经鼻滴入滴鼻液，麻醉恢复室麻醉护士负责记录数据。滴鼻30min后将患儿抱至手术室，常规监测ECG、无创血压、SpO2，并进行静脉穿刺，记录Funk评分。于患儿前额部放置Narcotrend麻醉/意识深度监测仪电极片，进行麻醉深度监测，记录Narcotrend指数（NI）。
麻醉诱导采用丙泊酚2mg/kg、芬太尼3μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg静脉注射，经口气管插管后机械通气，维持PETCO~45mmHg。麻醉维持采用七氟醚吸入及瑞芬太尼持续泵注，维持NI值在40~60。术毕停药，待患儿清醒后拔除气管导管，送至PACU观察2h。
1.3 观察指标
记录患儿滴鼻即刻（T1）、滴鼻后10min（T2）、滴鼻后20min（T3）、滴鼻后30min（T4）、拔管即刻（T5）、拔管后5min（T6）的MAP、HR、SpO2。记录各组麻醉时间、手术时间、苏醒时间、拔管时间及瑞芬太尼总用量。术毕拔管后患儿入PACU。记录患儿T5、T6、拔管后10min（T7）、拔管后30min（T8）、拔管后1h（T9）、拔管后2h（T10）的小儿麻醉苏醒期躁动（PAED）评分、改良加医院疼痛评分（m-CHEOPS）、MAP、HR、SpO2，记录给药全程发生心动过缓（HR低于60次/min）的次数，入PACU记录患儿术后嗜睡（呼唤不睁眼、呼吸规律均匀、无舌后坠及SpO2降低）、寒战、呼吸抑制、舌后坠及鼻咽出血等并发症的发生情况。
2 结 果
2.1 4组患儿一般情况比较
4组患儿性别、年龄、体重差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 4组患儿Funk评分比较
D1.0组、D1.5组、D2.0组的镇静评分、情绪评分及分离抵抗评分差异无统计学意义（P＞0.05），均可达到满意的镇静。D1.0组患儿静脉穿刺抵抗评分较D1.5组及D2.0组低，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。
2.3 4组患儿手术时间、麻醉时间、苏醒时间、拔管时间及瑞芬太尼用量比较
4组患儿手术时间、麻醉时间、苏醒时间及拔管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。瑞芬太尼用量S组大于其他3组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。
2.4 4组患儿T1~T6时MAP、HR比较
4组患儿T1~T4时MAP比较，差异无统计学意义。Dex滴鼻患儿在T4时点，均出现了明显的HR下降，与其他3个时点及S组及比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。与S组比较，D1.0组、D1.5组、D2.0组患儿T5、T6时MAP、HR降低，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。
2.5 4组患儿PAED评分和m-CHEOPS评分比较
S组患儿PAED评分、m-CHEOPS评分高于其他3组，差异有统计学意义（P＜0.05）。D1.0组、D1.5组、D2.0组患儿PAED躁动评分、m-CHEOPS评分差异无统计学意义（P＞0.05，表4、表5）。
2.6 副作用和并发症比较
D2.0组有两例患儿出现术后嗜睡，其余患儿无并发症。
3 讨 论
Dex用于滴鼻易于接受，鼻腔黏膜毛细血管丰富，吸收效果好。对于未建立静脉通路的患儿，在父母陪伴下，选择Dex经鼻给药，可减轻患儿对静脉穿刺的恐惧。已有研究发现，对小儿Dex1.0μg/kg滴鼻可产生良好的镇静作用，但也有研究发现Dex2.0μg/kg滴鼻镇静效果更好。本研究中，D1.0组、D1.5组、D2.0组患儿的镇静评分、情绪评分、分离抵抗评分均较S组高，均可达到满意的镇静深度。静脉穿刺时，S组患儿不能配合，需面罩给予七氟醚吸入诱导，待患儿无体动后才实施，D1.0组患儿静脉穿刺期稍有抵抗，D1.5组及D2.0组静脉穿刺配合度良好，无抵抗。在父母陪伴下，经鼻腔滴注给药的方式患儿更易接受，不会产生抵触情绪，起效缓慢，不引起呼吸抑制，其镇静效果类似于正常睡眠，待患儿安静或入睡后再将其抱入手术室，患儿依从性更好，无紧张、恐惧感。
早期有研究表明，术前肌内注射Dex可使异氟醚的最低肺泡有效浓度降低50%，而后有学者发现Dex以0.4μg/kg的剂量静脉泵注可以减少靶控输注丙泊酚的用量，而对瑞芬太尼的用量影响不大。Dex滴鼻用于小儿是否减少术中麻醉药用量报道并不多。本研究4组患儿在Narcotrend麻醉深度检测仪的监测下，维持NI值在40~60，D1.0组、D1.5组及D2.0组瑞芬太尼用量小于S组，表明术前使用Dex滴鼻同样可以减少术中瑞芬太尼用量。
小儿腺样体及扁桃体切除后的术后疼痛及躁动为常见并发症。术后疼痛与周围组织机械性损伤及热损伤有关。机械牵拉组织过程中导致周围肌肉损伤，肌肉组织内的舌咽神经及迷走神经感觉纤维暴露，以及炎症因子的刺激导致肌肉痉挛及神经过敏，进一步加重咽部疼痛。可导致患儿HR增快、BP升高，肢体乱动可使静脉液体脱落，不仅影响睡眠及术后恢复，还可增加手术创面出血、误吸的风险。而引起患儿术后躁动的因素很多，如疼痛刺激、麻醉药残留、呼吸道梗阻、低氧血症等，因此应寻找合适的药物和方法减少患儿苏醒期躁动及疼痛，为患儿提供良好舒适的术后状态。Dex为新型α2肾上腺素受体激动剂，已有研究表明，静脉单次给予Dex可明显改善小儿苏醒期躁动，最近也有学者发现，经鼻滴注Dex可明显改善小儿面罩诱导的接受度，同时改善接受七氟醚麻醉的小儿苏醒期躁动。
本研究中，S组患儿苏醒期PAED评分、m-CHEOPS评分均高于D1.0组、D1.5组及D2.0组，S组患儿苏醒期躁动明显，挣扎不配合，而Dex滴鼻患儿苏醒期安静，配合良好，呼唤其能配合指令动作。对于Dex改善小儿苏醒期躁动的最佳剂量，以往的研究结果并不完全一致，Yang和Lee发现，静脉泵注Dex1.00~1.43μg/kg10min可改善3~9岁患儿七氟醚麻醉苏醒期躁动。本研究中，患儿经鼻滴入1.0、1.5、2.0μg/kgDex，术后苏醒期安静，躁动评分低，直至术后2h患儿无明显疼痛，4组患儿苏醒时间差异无统计学意义。
Dex作为一种α2肾上腺素受体激动剂，作用于突触前膜和突触后膜的α2受体而抑制交感神经末梢去甲肾上腺素的释放，从而降低交感神经活性。李慧玲等发现，大剂量泵注和单次推注Dex可引起明显的HR下降，而小剂量（0.4μg/kg）泵注不引起明显的心动过缓。本研究也发现，Dex滴鼻组患儿T5、T6时BP、HR较S组患儿低，一方面是因为Dex的镇静作用改善苏醒期躁动，使患儿此刻的BP不会出现较大波动；另一方面是Dex的药理学特性，其作为一种α2肾上腺素受体激动剂，使患儿HR减慢。本研究发现，给予Dex滴鼻30min后，患儿入睡，HR明显下降，未引起明显的心动过缓。但D2.0组2例患儿入PACU后出现嗜睡，患儿呼吸均匀，无上呼吸道梗阻，但呼唤其不能睁眼，无法配合指令动作。直至术后2h后，患儿苏醒，安静，可配合指令动作。
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