一、患者信息及影像
患者：男性，86岁
主诉：发现左侧扁桃体肿大4月。
现病史：4月前无明显诱因发现扁桃体肿大，伴左颌下淋巴结肿大，无咽痛、咽堵及发热等症状，外院B超示左侧腮腺表面多发淋巴结，予输液抗炎治疗（具体不详），效果可。1月前因唾液中偶有血性分泌物，就诊于我院门诊。以扁桃体肿及颈部巴结肿大收入院。发病以来，饮食睡眠可。
既往史：既往体健，否认冠心病、高血压等病史。
实验室检查：左扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见溃疡，伴白膜样物，右扁桃体Ⅱ度肿大。左侧有颌下淋巴结肿大，无压痛，质硬，与周围组织有粘连，大小约3cm。
超声：无。
CT/MRI扫描：CT检查设备为GE64排螺旋CT，患者采取仰卧位，扫描范围自鼻咽部至颈部锁骨上区，患者平静缓慢呼吸，不能吞咽或讲话，以减少运动伪影，层厚为5mm、层间隔3mm，电压kV，管电流mA，矩阵×；扫描结束后行1mm薄层后处理重建，显示病灶局部放大的高分辨率图像。强化扫描范围同平扫，使用造影剂动态扫描，1.5-2ml/kg体重，流速3-4ml/秒，静脉注射，扫描延时时间动脉期30s，静脉期60s。
查体：无。
二、病例问答挑战
问题一该病例诊断的特征性表现包括？
A左侧扁桃体增大，表面光滑
B左侧扁桃体明显均匀强化
C左侧颈部II区可见增大的淋巴结，增大的淋巴结可见均匀强化
D增大的扁桃体密度不均匀，表面不光滑
答案解读：ABC
解析：该病例的典型的CT特征是病变表面光滑，均匀中度强化，未见坏死，左侧II区可见增大的淋巴结。
问题二根据以上临床资料与影像表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）？
A扁桃体癌伴转移
B扁桃体炎
C扁桃体淋巴瘤伴颈部淋巴结增大
D鼻咽癌
答案解读：C
解析：根据病人的资料和影像学表现可以排除扁桃体炎和扁桃体癌伴转移，病人没有发现鼻咽癌的病变，所以最好考虑为扁桃体淋巴瘤。
三、诊断分析思路
本病例影像学表现提示的诊断线索患者左侧扁桃体显示肿大，邻近咽旁间隙显示受压，左侧颈部淋巴结显示增大，最大位于第Ⅱ、Ⅲ区，边界清晰。强化后扁桃体显示有强化效应改变，密度均匀，淋巴结亦可见强化效应改变。
扁桃体淋巴瘤临床并不罕见，主要与扁桃体癌相鉴别，该患者为单侧扁桃体肿大，且强化后病灶密度均匀，未见坏死及周围侵犯的征象，这些都提示淋巴瘤的可能性较大。扁桃体癌一般形态不规则，外侵明显，病灶常有明显不均匀强化。
本病例的读片思路1）发现病变与认证：本病例CT扫描发现扁桃体病变较为容易，CT增强扫描十分必要，一是易于显示扁桃体病灶与周围结构的关系，二是有助于判定病灶的血液供应情况。本病例基本征象为边缘清晰、密度均匀强化占位性病灶。
2）定位诊断：定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，病灶位于左侧扁桃体，可能来源于扁桃体本身。但是邻近咽旁间隙显示受压，左侧颈部淋巴结显示增大，也可能来源于远处淋巴结。因此本病例的定位诊断存在一定的复杂性。
3）定性诊断：本病例特点为临床上86岁的年老男性。4月前无明显诱因发现扁桃体肿大，伴左颌下淋巴结肿大，无咽痛、咽堵及发热等症状。专科检查表现：左扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见溃疡，伴白膜样物，右扁桃体Ⅱ度肿大。左侧有颌下淋巴结肿大，无压痛，质硬，与周围组织有粘连，大小约3cm。从患者年龄和临床表现来说易考虑为恶性病变。
四、诊断与鉴别诊断
诊断要点扁桃体淋巴瘤形态多规则呈类圆形，边界常清楚，少有深部侵犯，但可同时伴有头颈部其他部位或头颈部以外淋巴结或结外病变。扁桃体淋巴瘤多呈均匀等密度软组织肿块，无囊变或坏死，轻中度强化。本例患者左侧扁桃体显示肿大，邻近咽旁间隙显示受压，左侧颈部淋巴结显示增大，最大位于第Ⅱ、Ⅲ区，边界清晰。强化后扁桃体显示有强化效应改变，密度均匀，淋巴结亦可见强化效应改变。
鉴别诊断1）扁桃体癌：扁桃体淋巴瘤与扁桃体癌均可双侧发病，由于扁桃体癌多呈浸润性生长，易伴发感染和坏死，所以形态多不规则，边界常不清楚，常有深部侵犯，侵犯范围广，且易于侵犯咽旁间隙，向前可侵犯腭舌沟，并进一步侵犯舌根、口底，向前上累及软腭、悬雍垂，向上延及鼻咽，向外侵犯翼内肌，向下侵犯会厌、喉等，常有2个或2个以上口咽亚解剖区受累。当病灶较大时，扁桃体淋巴瘤和扁桃体癌均可累及腭舌沟，并将腭舌沟向前推移。
扁桃体癌血供丰富，增强后呈明显强化且内部密度不均匀，有时可见中心不规则低密度区，这与肿瘤坏死、间质积液或水肿有关。经统计学分析，扁桃体淋巴瘤与扁桃体癌的病变密度在增强前后差异有统计学意义。
病例供稿：医院赵博
专家点评扁桃体肿物最常见的病变包括：扁桃体淋巴瘤、扁桃体癌，扁桃体脓肿，脓肿临床上具有显著的疼痛，发热等症状，比较容易排除。前两者最主要的鉴别包括：粘膜是否完整（粘膜完整支持淋巴瘤）、密度是否均匀(均匀提示淋巴瘤)、增强是否明显（强化轻微或者中度强化支持淋巴瘤）、合并的颈部淋巴结多位于颈部V区支持淋巴瘤。扁桃体癌的淋巴结转移最常见于II区，而且常发生坏死。NHL常侵犯口咽部，而发生在扁桃体的NHL在颈部结外NHL中约占半数，可以为B、T细胞来源，以B细胞来源为主。扁桃体癌绝大多数为鳞癌，其余有罕见的腺样囊性癌、未分化癌。一般情况下，扁桃体病变不需要影像学检查，当临床上没有明显症状，异物感明显时，需要影像学评价是否有肿瘤性病变。MRI对于评价扁桃体粘膜是否完整优于CT，对于评价病变的起源非常重要。
点评专家：医院放射科夏爽教授
医看
参考文献：
1.夏淦林，冯峰.扁桃体淋巴瘤与扁桃体癌的CT表现.临床放射学杂志；07：-
2.FeioPdoS,GomesCB,NogueiraASetal.Reactivetonsillarenlargementshowingstrong18F-FDGuptakeduringthefollow-upoffollicularlymphoma.HeadNeckPathol.,7(3):-62.
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