中医书友会第期
每天一期，陪伴中医人成长
作者/王可
编辑/瓦力⊙校对/霜石
I导读：治感冒发烧覆杯而愈，用经方一定原方原量（1两按15克算），是现在一些中医追求的方向。文章作者以普通感冒为例，从自身经验出发，一步步剖析清晰，提醒大家要防止伤寒“过经”和温病“越分”的治疗。要知道，在临床上使用“雷霆手段”，不在大胆，反而是在于扎实和细心。欢迎您针对此类问题，发表评论。
从感冒治验看过度治疗的问题
以人为本，强调内因，培植正气，是中医的特色。因此，中病即止，防止过度治疗，是临床辨证论治的应有之义。《内经》云：“大*治病，十去其六……无*治病，十去其九”，指出穷寇莫追的道理，强调最终通过正气祛邪外出，防止药物干扰人体免疫功能。古谚“有病不治，常得中医”正是此意，与西医所说的无需治疗的自限性疾病有相似之处。
但是在当前临床中，中医过度治疗的问题，却并不鲜见。医生或因以药养医的模式所限制，或因回访继诊不便，或因患者急于痊愈，往往粗投重剂，过经越分，希冀立功速效。更有甚者，漫无章法，“侥幸行险”，开方则堆砌二三十味，针灸动辄取穴一二十处，致使病人望而生畏。上述情况，已经成为业内常态。如此不求甚解，与深为社会诟病的动辄挂吊针何异？若是这样散漫治疗，强壮病人或可基本过关，若遇婴幼儿、老人或危急重症，则难免坏证昭彰，以至于“一匕之差，覆水难收”（明?李中梓语）。
从最常见的感冒病人说，据笔者诊疗和观察看，合理调养者，病愈则更强；过度治疗者，病愈则体弱，甚而反复发作，最终成为门诊的常客。现立足感冒治验，围绕防止过度治疗问题作一分析，以期抛砖引玉。
麻杏石甘汤须用对病机
在讨论之前，笔者先例举三个应用麻杏石甘汤治疗发热咳嗽的医案。
病案一：男，5岁，咳嗽、低热反复发作，迁延难愈达两月之久。前医处以麻杏石甘汤，服后虽然咳嗽发热减轻，却增添面色发白，精神萎靡等症，遂转至我处。诊见两颧略红，咳声不频、不剧，脉略细。
这是较为典型的阴虚咳嗽。前医将阴虚低热辨为外感邪热，见热即处石膏等寒性之药，以期消除咳嗽发热等表面症状，导致寒邪入侵，是为辨证失误，也可视为过度治疗。于是处沙参麦冬汤加桑白皮、地骨皮，服5剂后，愈，面貌精神亦佳。
病案二：女，2岁，体质素佳。近日天气寒冷，随父外出玩耍出汗吹风受寒。次日下午发热至39.8℃，时见咳嗽。邀笔者诊疗。诊见：脉滑数（次/分），咳声不烈，舌色略红，苔薄白，咽部未见红肿，略有汗出，精神逐渐转颓。考虑患儿幼小，可能拒服汤药，于是处以石甘止咳片（麻杏石甘汤），嘱化服。患儿的父亲大为惊异，问：这个是止咳药，怎么能拿来治高热病呢？按照一般的思路，肯定要强力退烧的啊。
我答：此伤寒高热和温病高热不同，不宜过分强调速效退烧。这个药的原方来自《伤寒论》，虽然条文确实是“汗出而喘，无大热”，但是其指向的病机是“表邪不解，内乘于肺（清?张志聪批注）”，其中的麻*解表祛寒，杏仁止咳，石膏清里热，诸药互相配合牵制，多管齐下，导邪外出。所以，后世医家有用它退高热的、退低热的，也有用它止咳的。这个“石甘止咳片”的药名，只是取其中一家之说而已。辨证之本在于病机，而不在症状，无须疑惑，更不应强力退烧，过度治疗。
病家很有文化，立即采纳了笔者的意见。一服退烧，继服两次后，咳止。嘱停药保养三日，痊愈。
病案三：女，9岁，体型清瘦，曾患肺炎两次。一个月前因略感风寒，体质下降，渐至咳嗽。近因外出再次受寒，病势转重。发热至38.4℃，精神萎靡，咳嗽声沉重，西医诊断为支气管炎。诊见：舌红苔略*，咽部未见红肿。两手寸脉弱，关脉洪，脉搏次/分。推其指纹，见风关深红，命关鲜红。察其掌纹，见一纹路自艮坎交界处起，延伸至坤宫（参辽宁科技出版社《赵理明望手诊大病》），上述表现提示邪热壅肺，同时素体肺气不足。
其母亲基于其肺炎病史，非常忧惧，害怕治疗不当使体质继续下降又发肺炎，于是力邀笔者治疗调理。笔者处以麻杏石甘汤，三服后基本退烧，咳嗽减轻。患儿母亲见孩子还在发低烧，偶尔咳嗽，就要求继续服用前药。
我答：从表面症状上看，现在低烧、咳嗽的症状和该药的适应症基本对应。但是，从病机变化来看，目前病势已经基本消退，主要矛盾是身体免疫力较弱。是为正虚邪恋。应期待正气恢复，不必尽剂。考虑患儿体质不强，又非用药所宜，嘱以在家静养为主。
患儿一周后痊愈。在此一周中，患儿母亲顾虑患儿体质欠佳，又要求服用补药。我答：邪气尚未清除，过度补益，反以资敌。好比在战场上扔物资，可能会被敌人抢去。痊愈之后，考虑患儿素体肺胃气阴不足，嘱熬服山药半个月，调养善后。
防止伤寒“过经”、温病“越分”治疗
现在，笔者立足伤寒论和温病学两大理论系统，围绕急性外感病中占比最多的伤寒太阳病（风寒感冒）和温病初起（风热感冒）两种辨证模型，就防止伤寒“过经”治疗及温病“越分”治疗作一点讨论。“过经”是笔者在诊疗实践和前人、他医病案中提炼的概念，是指诸如治伤寒太阳病超前误治阳明、少阳等经；“越分”亦然，是指诸如治温病初起卫分证，超前误治气分、血分等处，导致一系列不良预后的情况。
防止伤寒太阳病“过经”治疗的问题。伤寒患者体质多不是很强。证见恶寒、面白、流清涕、脉浮等。相对来说，恶寒重，发热轻。若患者系热性体质，则也可能发急性高热。病机在于外感风寒，治法宜祛除体表寒邪。初受凉时，急用手搓或电吹风等加热其后背脊柱两侧（膀胱经），同时用热水泡脚，活跃体表微循环，使其出微汗。若不愈，可能继续恶寒，或见恶寒重而发热轻。发热是祛寒自愈的必经过程，若见精神尚好、脉象缓和，其间往往无须用药，如《伤寒论》所言“脉若静者，为不传”。若见症状加重、精神转颓、脉象不佳等必须处理的情况，可能用葱豉茶、桂枝汤、麻*汤等。
反之，若急于退烧，使用风热感冒药甚至清热宁颗粒等寒性药，可能导致寒邪内外夹攻，体质急剧下降，常见导致感冒反复发作、鼻炎、久咳直至肺炎等。若用发汗药时，应确保仅发微汗，不可一味加盖厚被，致其大汗淋漓。若夜间见其汗出如水，可予以揩干，并将被子略作宽松，防止闷捂。《伤寒论》中，鼻衄自愈、自汗出而自愈的条文很多，医家应察正气之来归，依法迎之，争取不药而愈。
至于临床上常用的三承气汤（阳明病）、小柴胡剂（少阳病）、柴桂剂（少阳表证）等，应辨证使用，确定病入是经，再用是方。以小柴胡汤为例：小柴胡的适应症在经典方药中属最广泛的一个，只需具备其中一项症状，即可服用。因此出现了感冒必吃小柴胡、发热必吃板蓝根的现象。小柴胡的主要病机应系体质较弱（“血弱气尽”），而外感不退（“腠理开”），正邪双方展开了拉锯战（“寒热往来”）的情况。日本曾经掀起“小柴胡热”，但年两名患者服用小柴胡汤后身亡，转为“小柴胡事件”。问题一定是出在不对症，或者犯了禁忌症。
防止温病初起“越分”治疗的问题。温病初起时，患者即发高热，体温一般超过38.5℃。证见恶寒轻而发热重、咽喉肿痛、口渴、面红、流清涕或浊涕、脉洪数等。此证虽一般因受凉引起，但病机不在外感风寒，而在素有内热，为外感所激惹。治法宜从体表发散其内热。此证急暴，贵在速效，重在昼夜随时密切观察，以防转化。初时，常见咽部不适、逐渐发热，一般为咽痛咳嗽等呼吸道症状较重，发热相对较轻，可能用桑菊饮（桑叶、菊花、薄荷等）等。
若不积极处理，可能在数小时内即发高热，一般为发热相对较重，呼吸道症状相对较轻，可能用银翘散等，若患者是小儿，可能见一过性的切齿、不安等动风之象，不必过度治疗，可加羚羊角，用羚翘冲剂等。也可以针刺法放血三四滴。针药对症后，往往立见退烧，一天之内即获痊愈。医院临床及药店非处方类药中常见的板蓝根、双*连、清开灵等剂，多指向温病气分、营分、血分，若随意使用，固然可能退热，单多属于“越分”过度治疗。
对于温病初起，笔者在此特别探讨一下急于发汗退热，导致过度治疗甚至误治的问题。比如使用布洛芬、氨酚*那敏等非甾体抗炎药发汗，可能导致患者高热不退、咽喉肿痛加重等症状。
《伤寒论》中对于温病发汗误治为风温时，指出患者进一步出现“鼻息必鼾，语言难出”之状，应系对咽喉肿痛导致气道受阻症状的生动描述。《伤寒论》对于咽喉肿痛的症状，很少直接提及，以防混淆主症，此处可以看作是深文曲笔。若反复误治温病初起，常引起慢性中耳炎、咽炎、扁桃体炎等。
就此还必须对叶天士的相关学说作文字辨误。清代温病大家叶天士，其口授遗书是后世圭臬。但对于温病初起，书中谓“在卫者，汗之可也”，此发汗之说必有错讹或误传，临床上损害病人很多，学界历代对此也是多有异议，如胡希恕、张锡纯等前辈。即便对于温病中期的发汗问题，民国的张锡纯在《医学衷中参西录》中也是这样论述：“非强发其汗，而实以石膏等药，疏导其自汗也。”以笔者经验看，温病初起之证，切忌发汗，尤忌不问病机，随意发汗或疏汗，否则不止越分，而且伤人。《内经》曰：“在上者，因而越之”；叶天士自己也曾说：“温邪上受，首先犯卫”。治疗温病初起的本质和关键，当是从肺卫来向上、向外表散体内郁热。
另外值得一提的是药量。从仲景伤寒序言和温病学派的临床实践看，《伤寒论》、温病学派的经验方很大程度上是为了抗击烈性传染病，因此效专力宏。我们后辈应因时因地因人制宜，用药量适当保守一些，不宜全部照搬。
上文仅为各种感冒类型中两种粗略的感冒初期辨证模型，供讨论参考。若见患者系内伤兼外感，或出现温病逆传心包、伤寒直中等复杂严重症状，不可随意视为感冒以轻剂应对。清代名家吴鞠通，自谓“看了一辈子病，有时连感冒是寒是热都辨不清楚”。一部《伤寒论》，三分之一的篇幅都在讨论太阳病，可知感冒不一定就简单。
医家若在临床上使用“雷霆手段”，非功力深厚、勇于担当不可。当代曾经大胆使用多味大剂攻病的名医典范，国内公认的有两位：一是邓铁涛老先生治疗非典。由于是新病种，而且病势危重，常见邓老“合方治疑难”，用药多达二十味。二是已故的李可先生创制“破格救心汤”。李老挽救急性心衰病人，附子用量常常超过百克。但是，后学者用合方几十味药治病时，歧路亡羊，多无佳效；效仿李老用大剂附子治病时，却事故频发。
两位大师的功夫在哪里？不在大胆，反而是在于扎实和细心。从病案看，在日常诊疗中，他们的思路非常谨慎严密。邓老处方多简约，屡以小方起沉疴。而李老即使在面对小儿感冒这种“小问题”时，也是临深履薄，甚至连生姜汤这种食疗方都反对使用，认为其性雄烈，小儿“用之，无不变生后患”。可知，只有在日常广普疾病中稳扎稳打，最终才能有精深的学养功夫去应对疑难重症，这真是一个非常辩证的道理。医家在诊疗中，为了顾护正气、谨慎用药，往往疗效缓慢，甚至被病人误认为疗效不显。然而就在这“其功不显”当中，却使得病人病后更加健康，直至“身登寿域”。在这背后，体现的是医家努力坚持真理，甘于清贫寂寞，不畏世俗评议的职业操守。
I版权声明：本文为中医书友会原创稿件。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。本平台所发布内容的版权属于相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系协商。
I投稿：tg
linglanshuyuan.