大家是否碰到过扁桃体切除术中气管导管脱出的情况？相信大家的答案都是肯定的！这是扁桃体手术麻醉中经常碰到的问题，一旦发生，危机来临。若处理不当，甚至会造成患者窒息死亡。下面和大家一起回顾三个病例。
病例一
患儿，女，5岁，体重20kg，身高cm。拟全麻行鼻内镜下腺样体切除术。ASAII级，既往体健，近一周有感冒，偶咳嗽。
患儿常规全麻诱导，丙泊酚mg，芬太尼40μg，顺式阿曲库铵2mg静推；
给予4.5#气管导管插管，以压力控制模式行机械通气，机控压力17
cmH2O时潮气量ml；
双肺听诊：双肺呼吸音粗，对称，右下肺偶及少量痰鸣音。
手术开始，外科医生放置张口器后潮气量突然降至80ml；外科医生确认导管未受压，未见到气管导管套囊，立即让外科医生停止手术，退出张口器，潮气量无变化；予以升高机控压力至20cmH2O，潮气量升至ml，4次机控呼吸后潮气量又降至80ml，患儿潮气量在80ml-ml之间频繁波动，EtCO2逐渐升高至55mmHg。
到底是什么原因造成了患儿通气不良？我们该做些什么？
一、首先排除患者因素，再次听诊：双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音。
二、麻醉机环路是否漏气？检查螺纹管与麻醉机接口，螺纹管与气管导管接口都未松脱；重新安装钠石灰罐，打开钠石灰罐发现白色海绵垫片丢失，取而代之的是一块白色纱布覆盖在钠石灰罐上，保护功能有限，多颗钠石灰颗粒嵌顿在蓝色的钠石灰罐密封圈上。两周后，科室予更换了新的钠石灰罐，再次打开钠石灰罐发现密封圈非常干净，白色海绵垫片功不可没，麻醉机的每一个配件都不可缺少！
三、人工鼻死腔量过大？
该患儿5岁选用了较大的中号人工鼻，呼气末二氧化碳逐渐升高，不排除这个可能。
四、放置张口器后气管导管外移？该患儿潮气量在80-ml之间频繁波动，气管导管套囊外移至声门口的可能性很大！
5min后上级医生到场，取下人工鼻，外科医生重新放置张口器，患儿通气突然好转，机控压力在12-15cmH2O，潮气量稳定在ml-ml，顺利完成手术！问题解决了，孩子安返，但这个患儿通气不良的原因仍然让我很困惑，可能以上每一个小的失误汇集到一起就会造成无法预估的后果！
口腔内手术中如果发生了通气相关的不良事件，我们还是要追其根源、理清思路，从患者因素、外科因素、麻醉因素这三大方面来考虑。
患者因素：气道痉挛、气胸、肺萎陷、气道分泌物增加等可能造成气道压增高的因素；
手术因素：腹内压增高，气管导管外部受压等；
麻醉因素：麻醉环路漏气、导管咬管/扭曲、导管滑入一侧支气管、导管套囊位于声门口。值得警惕的是，一旦发现气管导管外移，套囊位于声门口时立即改为吸入空气，防止电凝导致气道燃烧。
无论是哪种因素造成的通气不良，最重要的是及早发现，避免医源性损伤。
病例二、三
不到两周时间内，科室接连两次发生扁桃体切除术中放置张口器后气管导管脱出。
图一为常规张口器与气管导管的位置，图二为导管脱出病例中气管导管与张口器的位置（导管未被固定在压舌板下面）
扁桃体增殖体切除术不是一个小手术，手术与麻醉共用气道，术后可能出现呼气困难，潜在的下呼吸道被血液污染的可能。
扁桃体切除术的围术期管理还需特别注意术中导管脱落、牙齿脱落、术后出血的可能。
1术中导管脱落
扁桃体切除术中气管导管脱出很常见，张口器压舌板的舌面有增加摩擦力的齿棱（见下图），与其下方的气管导管贴合紧密，另儿童口腔空间有限，在放置或者取出张口器的时候都很容易造成导管移位。
在放置、取出张口器以及移动压舌板时麻醉医生必须高度警惕，适时提醒外科医生共同