发热、疲乏、咳嗽、恶心、呕吐等儿科常见症状下，如果隐匿了严重疾病，往往不能早期诊断，易引起漏诊误诊。
案例回放
患儿，男，17个月。以「发热3小时」就诊。查体：神志清，体温38.6℃，皮肤未见出血点；双侧扁桃体Ⅰ-Ⅱ度肿大，表面无脓点，充血明显；未触及浅表淋巴结肿大；双肺呼吸音正常；心率次/分，律整，各瓣膜未见病理性杂音。
诊断：扁桃体炎
治疗：给予复方氨林巴比妥注射液降温，美洛西林钠舒巴坦钠和单磷酸阿糖腺苷抗感染治疗。
第2天患儿症状缓解，按原方案治疗；第3天，患儿再次发热，体温38.5℃。怀疑存在支原体感染，在原方案基础上另加阿奇霉素治疗。
患儿于12时40分静点完毕回家，下午17时突然抽搐，呼吸困难，医院抢救，40分钟后死亡(来自：AME科研时间)。
病理解剖：病*性心肌炎
案例分析
当暴发性心肌炎以心外症状起病时，如发热、疲乏、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛、气促、烦躁不安、晕厥、抽搐等，往往不能早期诊断，常误诊为急性胃肠炎或颅内感染等，加之该病病情进展迅速，使患儿错失治疗良机，导致死亡。所以，避免漏诊、误诊暴发性心肌炎至关重要。
对临床医生来说，如何避免漏诊、误诊小儿暴发性心肌炎？
需从临床症状、体征和辅助检查(实验室检查及影像学检查)3方面入手。
从临床表现上
大多数患儿病前2周内有明确的前驱感染史，而后以发热、恶心、呕吐、腹痛、咳嗽、气促、烦躁不安、晕厥、抽搐、乏力等症状为首诊[1，2，3，4，9]，在每个患儿只有5～6分钟的就诊时间里，多不能引起医师的注意。
所以，对于以呕吐、腹痛等消化道症状来诊的患儿，在诊断消化系统疾病并对症处理治疗无效者，或病情进行性加重伴有不能解释的精神萎靡、面色苍白等症状时，需考虑他系统危重症的可能。
从查体上
因暴发性心肌炎进展快，就诊时体征可能不明显，然后病情可突然加重，体征也随之出现明显的改变，重点查体在肺部、肝脏及心脏的体征上，并且强调动态观察。
梁中信[5]曾报道一例以发热呕吐为首发症状的重症心肌炎，经补液后症状加重，查体双肺满布大中水泡音、肢端肘膝以下发凉，CRT4-5s，考虑为休克。在机械通气呼吸支持、扩容补液及抗感染等综合治疗后，病情再次加重，出现心率快、心音低顿、心界扩大、呼吸增快、肝脏呈进行性肿大等体征，这一切都提示着心脏泵功能的衰竭，而患儿一开始便经历了急性胃炎、肺炎、休克（低血容量性？感染性？）等诊断。
4名曾以惊厥为首发症状，诊断为癫痫的患儿，经过医师查体发现，患儿面色苍白、心动过缓伴心律不齐、心音低钝等体征，便对癫痫诊断提出怀疑，于完善相关检查后纠正诊断为暴发性心肌炎[9]。可见认真查体在疾病诊断中的重要性。
从辅助检查上
心内膜心肌活检是诊断暴发性心肌炎的金标准，但为有创检查，限制了其临床运用及推广。梁中信[5]在该例误诊病例报道中总结，该病例未能正确评估治疗过程中心功能的变化，致未能及时行心电图及心脏彩超检查，导致误诊误治，所以，必要时完善相关检查至关重要。
实验室检查：有Mb、CK、CK-MB、cTnI、AST、BNP等升高。其中，Mb升高最早，但特异性低，所以有较高的阴性预测值作用；相比之下，肌钙蛋白是诊断心肌损伤的首选标志物,但心肌酶学的水平高低与临床表现轻重多不呈正比关系。而AST、BNP水平过高、cTn初始或峰值1ng/mL为患儿预后差的预测指标[6，7]。
胸片：心影增大。
心脏彩超检查：左心室内径增大、室壁运动异常、瓣膜反流、左室射血分数降低、心包积液等表现，其中，左室射血分数降低是暴发性心肌炎患儿预后的独立危险因素[8]。
心电图检查：ST-T段弓背向上抬高，心机缺血表现[5]；期前收缩、窦性心动过速、房室传导阻滞、室上性心动过速、室性心动过速、室颤等，并且，有学者认为，心电图改变可能较肌性损害酶学改变出现更早[10]。如表现为急性心肌梗死样，一般无急性心肌梗死时的镜面效应[4]，无急性心肌梗死时心电图的动态改变[11]。
总结
暴发性心肌炎常以心外症状起病，小龄患儿症状更加不典型，且缺乏特异性诊断方法，早期诊断多不容易，所以，儿科医生需要动态观察病情变化，要将临床表现、体征及实验室检查综合分析，相辅相成。
编辑
周萌萌
题图：视觉中国
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参考文献
1.李娟，田杰，暴发性心肌炎的临床诊治及预后[J].中华实用儿科临床杂志，，29：41-44
2.金益梅，等，以消化道症状为突出表现的暴发性心肌炎患儿临床分析[J].中国小儿急救医学，15（5）：-
3.韩俊丽,等，以胃肠道症状为首发表现的小儿暴发性心肌炎1例分析[J].医学信息，，28（4）：
4.张志青,等.误诊为急性心肌梗死的重症心肌炎1例[J].临床荟萃，，20（15）：-
5.梁中信,等.以发热呕吐为首发症状的重症心肌炎误诊1例分析[J].中国误诊学杂志,,7(5):-
6.崔云,等.心肌损伤标志物在暴发性心肌炎中的诊断价值[J].中国小儿急救医学,,22(8):-
7.包进,等.儿童暴发性心肌炎的诊治体会[J].中国实用医药，，10（33）：-
8.裴亮,等.儿童暴发性心肌炎的临床特点及预后的影响因素[J].中国当代儿科杂志，，17（11）：-
9.赵地，等.以惊厥为首发症状的爆发性心肌炎4例[J].实用儿科临床杂志,,15(2)
10.IchikawaR,SumitomoN,KomoriA,etal.Thefollow-upevaluationofelectrocardiogramandarrhythmiasinchildrenwithfluminantmyocarditis.CircJ,,75(4):-
11.于侠，等.酷似急性心肌梗死的小儿爆发性心肌炎的临床分析[J].中国妇幼保健，，19：74-75
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